Na pierwszej linii. Część 1 - Morfina

Nie, nie będzie to recenzja książki Szczepana Twardocha. Ale też będzie o morfinie.

Morfina jest jednym z najdłużej wykorzystywanych leków. Jej kariera w medycynie trwa nieprzerwanie od ponad 200 lat. Wszystko zaczęło się w 1804 roku, kiedy to młody, dwudziestojednoletni aptekarz z Niemiec Wilhelm Sertürner wyizolował morfinę z opium – soku z niedojrzałych makówek maku lekarskiego Papaver somniferum. No, może z tym „wszystko” to przesada. Sok z maku zawierający alkaloidy o działaniu przeciwbólowym, uspokajającym i nasennym znano przecież już w starożytności.

Morfina nadal jest jednym z podstawowych opioidowych leków przeciwbólowych. Siłę działania przeciwbólowego innych opioidów odnosi się właśnie do siły działania morfiny.

W czasie II wojny światowej morfina znajdowała się na każdym poziomie "łańcucha" ewakuacji, a z biegiem czasu znalazła się w indywidualnych zestawach pierwszej pomocy, którymi dysponowali alianccy żołnierze. Stało się to możliwe po wprowadzeniu ampułkostrzykawek, podobnych do współczesnych tubek kleju Super Glue, ale trochę od nich mniejszych. Amerykanie zwali je ‘syrrette’, zaś Brytyjczycy ‘ampoule syringe’. W kulturze masowej ampułkostrzykawka morfiny jest niemal symbolem polowej medycyny okresu minionej wojny. Pojawiała się w scenach kultowego już „Szeregowca Ryana” i „Kompanii Braci”.

 Scena z filmu "Szeregowiec Ryan" w reż. Stephena Spielberga. Sierżant Mike Horvath (po prawej) podaje morfinę rannemu Wade'owi. 

Ampułkowstrzykawki umożliwiały szybkie i łatwe podanie leku. Wystarczyło ściągnąć osłonkę, nacisnąć mandryn, który przebijał tubkę, wyciągnąć mandryn, a następnie wbić igłę w skórę pod kątem 45^o i wycisnąć zawartość tubki. Ampułkostrzykawka zawierała ½ grana chlorowodorku morfiny. Gran (ang. grain) to rzadko już dziś używana jednostka masy, której nazwa pochodzi od ziarna zboża. 1 gran to 1/7000 funta tj. 64.79891 mg. A więc ampułkostrzykawka zawierała w przybliżeniu 32 mg chlorowodorku morfiny. 

Apułkostrzykawka z 1/2 grana chlorowodorku morfiny produkcji brytyjskiej firmy Borroughs Wellcome & CO. wraz z metalowym pudełeczkiem i instrukcją. Tego typu ampułkostrzykawki znajdowały się na wyposażeniu British Army, Royal Navy oraz Polskich Sił Zbrojnych na Zachodzie. [Fot. ze zborów autora]

Gdyby pojedyncza dawka nie przyniosła oczekiwanego efektu, należało podać kolejną. Morfina ma jednak groźne działanie uboczne – działa depresyjnie na ośrodek oddechowy w pniu mózgu. Z rozważań teoretycznych oraz z praktyki wynika, że śmierć z przedawkowania opioidów należy raczej do przyjemnych. Człowiek w prawdzie umiera z powodu braku tlenu, ale nie towarzyszy temu uczucie duszenia się. Wręcz przeciwnie – zasypia błogim snem. Obserwator zauważy z kolei hipowentylację – spowolnienie oddechu – oraz wąskie jak szpilki źrenice. Nie ma żartów. Dlatego też podanie każdej dawki morfiny należało odnotować w karcie ewakuacyjnej, która towarzyszyła rannemu podczas całej drogi z batalionowego punktu opatrunkowego do szpitala na dalekich tyłach. Tak nakazywała instrukcja „Służba zdrowia w polu” z 1944 roku, która m.in. określała zasady ewakuacji medycznej w Polskich Siłach Zbrojnych na Zachodzie (PSZ). Była ona tłumaczeniem brytyjskiego „Royal Army Medical Corps Training Pamphlet No.2” z roku 1943.  Na czole rannemu malowano dermatografem także duże „M”. Na marginesie dodam, że formowane na Wyspach Brytyjskich i na Bliskim Wschodzie oddziały PSZ tworzono na wzór brytyjski.  

 Fragment instrukcji "Służba zdrowia w polu" prezentujący formę zapisu w karcie ewakuacyjnej dawki i czasu podania rannemu morfiny. 

  

Ampułkostrzykawki znajdowały się także na wyposażeniu brytyjskich czołgów oraz w zestawach pierwszej pomocy na okrętach Royal Navy. W instrukcji pt. „First Aid in the Royal Navy 1943” zapisano: Morfiny wymagają wszyscy ranni we wstrząsie, a także bardzo cierpiący. Twoim obowiązkiem jest w takim wypadku odnaleźć lub wysłać wiadomość do jednego z oficerów, którzy mają dostęp do tego leku. Wyjaśnij mu gdzie znajduje się poszkodowany i w jakim jest stanie. Po podaniu morfiny powinieneś przyczepić na ubraniu rannego tabliczkę z zanotowaną dawką i godziną jej podania (tłumaczenie własne z jęz. ang.).

Po lewej: Instruktażowa fotografia przedstawiająca technikę podskórnej iniekcji morfiny z wykorzystaniem apułkostrzykawki. Po prawej: zdjęcie z tego samego podręcznika. Warto zwrócić uwagę na literę "M" namalowaną na czole rannego marynarza. Źródło: Medical and surgical handbook for the guidance of officers in command of H.M. vesels not carrying a medical officer, His Majesty’s Stationery Office, Londyn 1946. 

Postęp motoryzacji i rozwój lotnictwa sprawiły, że w czasie II wojny światowej była masa poparzeń. Oparzenia są piekielnie bolesne. Szybkie wdrożenie leczenia przeciwbólowego było elementem leczenia przeciwwstrząsowego. Morfiny nie mogło więc zabraknąć w apteczkach, którymi dysponowały załogi samolotów. Dotychczas spotkałem dwa rodzaje brytyjskich „lotniczych” pudełek z morfiną. W każdej z nich znajdowały się dwie ampułkostrzykawki. Różnica widoczna jest na zdjęciach poniżej. Napis na jednej naniesiony był farbą czerwoną, na drugiej zaś granatową. Na obu widniały symbole ‘AM’ – Air Ministy. Ciekawostką jest, iż właśnie taki rodzaj ampułkostrzykawek zabrali ze sobą pod Arnhem żołnierze służby zdrowia polskiej 1. Samodzielnej Brygady Spadochronowej. 

Pudełka na ampułkostrzykawki morfiny z zestawów pierwszej pomocy RAF. Warto zwrócić uwagę na symbol Ministerstwa Lotnictwa "AM" (Air Ministry). W każdym pudełku znajdowały się dwie ampułkostrzykawki, w przeciwieństwie do prezentowanej wyżej wersji przeznaczonej dla wojsk lądowych. [Fot. ze zbiorów autora].    

Interesujące jest też to, że polskie oddziały walczące w bitwie o Monte Cassino korzystały z ampułkostrzykawek produkcji amerykańskiej. Szef służby zdrowia 5. Kresowej Dywizji Piechoty mjr lek. Kaczanowski raportował: Dzięki staraniom Szefa Służby Zdrowia 2 Korpusu otrzymano 2500 tubek morfiny amerykańskiej, pozwalającej na wykonywanie zastrzyków nawet pod ogniem pierwszej linii. Morfinę tę rozdzielono na wszystkie punkty opatrunkowe od linii do WPO [wysuniętego punktu opatrunkowego] 6 Komp. San. włącznie.

Źródło: Instytut Polski i Muzeum im. gen. Sikorskiego, sygn. A.XIa/6/4, Działanie służby zdrowia 5 KDP w bitwie pod Cassino.

Replika amerykańskiego pudełka mieszczącego pięć ampułkostrzykawek winianu morfiny (w brytyjskich ampułkostrzykawkach znajdował się chlorowodorek morfiny). [Fot. ze zbiorów autora].  

I na koniec relacja rannego podczas operacji „Market-Garden” lekarza 2. batalionu spadochronowego 1. Samodzielnej Brygady Spadochronowej por. Stanisława Leszczyńskiego:

W szpitalu najpierw zajął się mną Florek Sztuba. Założył kartę ewakuacyjną, żartował. W ranie na podudziu tkwił gdzieś pod strzałką odłamek. Dr Miljan postanowił go usunąć. Jestem na stole operacyjnym Marian Kleinberg przygotowuje narkozę dożylną z pentotalu. Jestem już przywiązany do stołu – gdy nagle nasza szkoła-szpital znalazła się pod ogniem artyleryjskim. Tu wali się sufit – tu ściana. Przed oknem ruch – wszyscy się kryją. Sanitariusze, Kleinberg, znikają. Został przy mnie jedynie Miljan. „Jeśli zginiemy – zginiemy razem kolego”. Nie ruszył się od stołu. Po paru minutach uspokoiło się. Marian [Kleinberg] wrócił by mnie uśpić. Długo, długo nie zasypiałem. Byłem w szoku, krzyczałem, płakałem. Odłamka nie udało się usunąć. Powierzchowny gruby opatrunek – spodnie – i na podłogę. Nie pamiętam czy były jakieś materace. Leżałem wśród dziesiątków żołnierzy. Bezpośrednio po zabiegu spałem dość długo. Gdy się obudziłem – leżała obok torba lekarska, w której miałem min. znaczną ilość ampułek –strzykawek z morfiną, ponadto flakon roztworu morfiny (1ml=0,02). Ból mojej nogi wzmagał się. Ale po cóż jest morfina! Ona przywracała ni równowagę ducha. Co kilka godzin robiłem sobie wstrzyknięcie. Popadałem w błogi nastrój, optymizm. Ten i ów z rannych podsuwał się do „doktora”. Hojną ręką szafowałem tym wspaniałym lekiem.

Źródło: S. Leszczyński, Moje drogi z Polski i do Polski, „Archiwum Historii i Filozofii Medycyny”, 1994;  suplementy (2), s. 59.