Walking Blood Bank pod Arnhem

1.

W FOB Ghazni działa Walking Blood Bank. Nie jest to żadna instytucja, czy osobna jednostka medyczna. Walking Blood Bank tworzą ludzie – żołnierze. W banku tym sejfami są ich ciała. Skarbem – krew.

Koordynacją WBB zajmuje się Grupa Zabezpieczenia Medycznego Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Afganistanie. System zaczyna działać jeszcze zanim do Szpitala Polowego trafia ranny. Od ochotników, którzy decydują się w nim uczestniczyć pobierana jest próbka krwi – na badania wirusologiczne, morfologiczne i biochemiczne. Cała procedura oddawania krwi uruchamiana jest dopiero wtedy, gdy z Trauma Room napłynie sygnał: „potrzebna jest krew grupy A Rh +…!” Nie ma znaczenia czy poszkodowanym jest polski żołnierz czy afgański policjant.

W krótkim czasie, układem cienkich rurek, do żył rannego (albo do jamy szpikowej) płynie życiodajny płyn. Co bardzo ważne jest on świeży, zawiera wszystkie składniki morfotyczne oraz komplet czynników krzepnięcia. Transfuzję ułatwia aparat do szybkich przetoczeń Level 1, który dba o to, by przetaczana krew była ciepła.

Fot. Dzięki uprzejmości prof. Waldemara Machały: www.machala.info

2.

Podczas II wojny światowej doskonale zdawano sobie sprawę, że przetoczone krystaloidy nie utrzymują się długo w naczyniach krwionośnych, szybko przechodzą do okolicznych tkanek, a efekt w postaci wypełnienia łożyska naczyniowego jest krótkotrwały. Potwierdza to podręcznik „Royal Army Medical Corps Training Pamphlet No. 3” z 1944 roku: Aby utrzymać ciśnienie krwi na odpowiednim poziomie [u pacjenta we wstrząsie – aut.], konieczne jest wstrzyknięcie* płynów, które pozostaną w krążeniu; w początkowej fazie wstrząsu, zanim dojdzie do wysuszenia tkanek** krew i preparaty krwiozastępcze takie jak osocze lub surowica są o wiele bardziej skuteczne od soli lub innych roztworów, które gwałtownie są absorbowane przez tkanki lub wydalane [1]. Mowa tu o koloidach. Jest nim jest zarówno krew pełna, jak i osocze.        

Z kolei mjr R.W. Raven z RAMC w wydanym w roku 1942 opracowaniu pt. “The Treatment of Shock” pisał: Powszechnie przyjętym jest, że transfuzja krwi pełnej ma udowodnioną wartość w leczeniu wstrząsu wtórnego, a odpowiednia objętość krwi powinna być przetoczona tak szybko, jak to możliwe [2].

A więc krew i osocze – to one w czasie wojny były podstawą terapii płynowej wstrząsu krwotocznego. W polowych warunkach pojawiał się jednak problem: jak je przechowywać? W postaci płynnej osocze powinno być przechowywane zamrożone. Zaradzono temu wykorzystując osocze suszone – w zestawie znajdowały się dwie butelki: jedna ze sproszkowanym osoczem, druga z wodą destylowaną. Przed transfuzją zawartości obu butelek mieszano przy pomocy specjalnego łącznika. 
Gorzej sprawa się miała z krwią pełną. Wysuszyć się jej nie da – po takim zabiegu straciłaby swoje właściwości. Po pobraniu od dawcy musiała trafić do butelek z cytrynianem sodu – środkiem hamującym krzepnięcie – a następnie do lodówki. Zorganizowano więc system krwiodawstwa, którego ostatnim ogniwem były polowe czołówki transfuzyjne, ang.: Field Transfusion Units - FTU. O ile system ten sprawdzał się w podczas działań lądowych, tak podczas akcji powietrznodesantowych wykorzystanie FTU, z lodówkami, samochodami i całym ich „szpejem”, stawało się niemożliwe. W tej sytuacji gdyby zaistniała potrzeba przetoczenia krwi pełnej, trzeba było ją pobrać od kogoś na miejscu i niezwłocznie przetoczyć.

3.

21 września 1944 niebo nad holenderską wsią Driel na południowym brzegu Renu zaroiło się od  spadochronów. Tego dnia siły główne 1. Samodzielnej Brygady Spadochronowej dowodzonej przez gen. Stanisława Sosabowskiego weszły do akcji w ramach operacji „Market-Garden”. Zadaniem Polaków było wsparcie walczącej po drugiej stronie rzeki brytyjskiej 1. Dywizji Powietrznodesantowej, której celem były mosty na Renie w Arnhem. Mimo starań i poświęcenia polskich spadochroniarzy, tylko niewielka część polskiej brygady zdołała się przeprawić. Reszta zajęła pozycje obronne w Driel, gdzie uwikłała się w zacięte walki.  

W centrum wioski znajdowała się szkoła. Rozwinięto w niej główny punkt opatrunkowy brygady. To tu pracowały zespoły chirurgiczne – szyto rany, dokonywano amputacji i laparotomii, na złamane kończyny zakładano szyny wyciągowe Thomasa. Na podłodze ranni czekali na ewakuację – niektórzy kilka dni. W szkole przetaczano też osocze. W sumie wykonano 42 transfuzje zużywając 95 butelek osocza suszonego. W ciągu czterech dni przez punkt opatrunkowy przeszło 130 rannych i 26 poszkodowanych podczas skoku. 

Na GPO przetoczono też świeżą krew pełną. Łącznie pół litra. Dawcą był miejscowy ksiądz. Chodź nie można mówić o jakimkolwiek systemie, jakby nie patrzeć był to Walking Blood Bank. We wrześniu 1944 roku. Blisko 70 lat temu. 

 Główny punkt opatrunkowy polskiej brygady w szkole w Driel. 

4.

Skaczący pod Driel ks. kap. Alfred Bednorz relacjonował: Jeszcze w samolocie ktoś słusznie radził: „Ksiądz Kapelan powinien przy skoku przede wszystkim zaobserwować wieżę kościelną, abyśmy za jego protekcją mogli się dostać do piwniczki miejscowego proboszcza” [3]. 
Miejscowego księdza polscy spadochroniarze namierzyli. Czy był on proboszczem, czy wikarym - nie ustaliłem. Ów ksiądz zamiast oddać w ich ręce kolekcję swych trunków, ofiarował jednemu z nich coś znacznie cenniejszego – swoją krew. A kościelna wieża? Cóż – podczas walk stanowiła doskonały punkt orientacyjny dla niemieckiej artylerii. 

Zmieszczony schamat zestawu do pobrań i transfuzji krwi pochodzi z: [2]

[1] Royal Army Medical Corps Training Pamphlet No. 3. The War Office, 1944 

[2] Raven R.W.: The Treatment of Shock, Oxford War Manuals. Oxford University Press, Londyn 1942

[3] A Bednorz: Skaczą lekarze i kapelani, [W:] Polscy Spadochroniarze. Pamiętnik żołnierzy, Londyn 1949

Gdziekolwiek jesteś, cokolwiek robisz - wszystkiego najlepszego!

Takie oto świąteczne życzenia skierowane do personelu medycznego RAF ukazały się w grudniowym wydaniu (1942 r) "MTE Journal" - czasopiśmie naukowym służby zdrowia Królewskich Sił Powietrznych:

 I choć od tamtego czasu minęło 71 lat, rysunek ten nadal jest aktualny. Nie wszyscy mogą spędzić Wigilię i Święta w domu z bliskimi. Pracują szpitale cywilne, pracuje wojskowa służba zdrowia. Oddziały muszą mieć zapewnioną obsadę dyżurną. Na niejednym bloku operacyjnym właśnie trwa zabieg.  Na oddziały ratunkowe karetki pogotowia przywożą pacjentów. Czynne są laboratoria i banki krwi. Dyżur pełnią załogi ratowniczych Anakond z Babich Dołów i darłowskich Mi-14. W dalekim Afganistanie, w prowincji Ghazni, w gotowości są pielęgniarki, ratownicy medyczni i lekarze. A więc - gdziekolwiek jesteś, cokolwiek robisz - wszystkiego najlepszego!

Dwa oblicza bezpośredniego masażu serca

Niekwestionowanym guru w zakresie chirurgii stanów nagłych w przedwojennej Polsce był docent dr Tadeusz Butkiewicz ordynator chirurgii w warszawskim Szpitalu Przemienienia Pańskiego.  Wykładał „ostrą” chirurgię na Wydziale Lekarskim UW. Taki współczesny ekspert od medycyny i chirurgii ratunkowej. W 1939 roku ukazał się podręcznik doc. Butkiewicza „Chirurgja Przypadków Nagłych”. W Tomie 1 w sposób nowoczesny i kompleksowy docent omówił zagadnienia krwotoków, także tych urazowych oraz zakrzepów i zatorów. Z racji, że w przed wojną nie było osobnej specjalizacji z anestezjologii, to w podręczniku poruszył też tematykę znieczulenia ogólnego, znieczulenia regionalnego, opieki okołooperacyjnej i resuscytacji.
Ostatnio chodzi mi po głowie temat torakotomii ratunkowej i torakotomii resuscytacyjnej wykonywanej w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego. Najczęściej przeprowadza się ją w przypadku tępych lub drążących ran klatki piersiowej, u pacjenta we wstrząsie, a w ekstremalnych sytuacjach podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Otwarcie klatki piersiowej umożliwia prowadzenie bezpośredniego masażu serca. Rzuciłem okiem co na to doc. Butkiewicz. 

Okazuje się, że sporo. Najgroźniejsze powikłanie uśpienia inhalacyjnego ­– pisał Butkiewicz w rozdziale dotyczącym znieczulenia ogólnego – stanowi pierwotne ustanie czynności serca (syncope), które może nastąpić nagle, bez jakichkolwiek poprzednich zwiastunów, we wszystkich stadiach, a nawet i w początkowym okresie narkozy. Rzecz to dramatyczna, w takich przypadkach trzeba więc coś poradzić: W razie zniknięcia tętna akcję ratowniczą rozpoczynamy również od oddechu sztucznego (…) równocześnie stosujemy środki pobudzające czynność serca. W dużym skrócie: adrenalinę, koraminę, kardiazol, efetoninę, kamforę. Jeżeli wszystkie zabiegi powyższe nie odnoszą pożądanego skutku, przystąpujemy do masażu serc, posługując się najprostszym sposobem König-Maassa (…) Jeżeli ten pośredni masaż serca czynności sercowej nie przywraca – pisał dalej doc. Butkiewicz – nie pozostaje nic innego, jak wykonać masaż bezpośredni. (…) najodpowiedniejszą drogą dotarcia do serca dla wykonania masażu jest droga podprzeponowa, bez przecięcia przepony (sposób Lane’a), czyli zwykła laparotomia środkowa górna. Jest to zarazem droga najbezpieczniejsza, najszybsza i najprostsza. Potwierdzają to dane statystyczne. (…) Według najnowszej statystyki Lee, Estell i Mc. Kean Downs z 1924 r. (v. Schaak) zapomocą masażu serca uratowano życie 25 chorym z ogólnej liczby 101. Wyniki tej operacji ratowniczej w znacznej mierze zależą od czasu, jaki upłynął od ustania czynności sercowej od rozpoczęcia masażu serca. I rzecz najważniejsza, która także dziś jest kanonem postępowania w przypadku zatrzymania krążenia: Nie ulega więc wątpliwości, że skurcze serca mogą być przywrócone i życie chorych może być uratowane, o ile masaż serca zastosujemy przed powstaniem w centralnym układzie nerwowym zmian zwyrodnieniowych*.  

Bezpośredni masaż serca sposobem Lane'a*

 W dzisiejszych czasach bezpośredni masaż serca stosujemy głównie w dwóch przypadkach:

- gdy przy otwartej klatce piersiowej podczas operacji (zabieg torako- lub kardiochirurgiczny) dojdzie do zatrzymania krążenia

- podczas torakotomii resuscytacyjnej

Wskazaniem do torakotomii w warunkach SOR jest zdekompensowany wstrząs lub zatrzymanie krążenia w przebiegu urazu penetrującego/tępego klatki piersiowej. W zabiegu chodzi o „chwycenie” krwawiących dużych naczyń oraz rozerwanych oskrzeli. Klemując aortę zstępującą czasowo można zwiększyć przepływ krwi przez naczynia wieńcowe serca oraz naczynia mózgowe. Torakotomia umożliwia też wykonanie bezpośredniego masażu serca. Dostęp operacyjny uzyskujemy poprzez torakotomię przednio-boczną. 

W praktyce wygląda to tak (uwaga film jest drastyczny!):
http://www.youtube.com/watch?v=8BlPxQI2C90 

Przez lata metoda i wskazania do bezpośredniego masażu serca uległy zmianie. Dziś zabieg ten wykonuje się bardzo rzadko, a w powszechnie przyjętym algorytmie resuscytacji krążeniowo-oddechowej prowadzi się pośredni masaż serca, uciskając oburącz środek klatki piersiowej z częstotliwością 100-120/min. Gdy dojdzie nagłego zatrzymania krążenia podczas znieczulenia ogólnego nie wykonuje się już laparotomii środkowej górnej…   

*rycina i wyszczególnione kursywą cytaty pochodzą z: Butkiewicz A. „Chirurgja Przypadków Nagłych”, Warszawa 1939.