War surgery. Część 2 - zgorzel gazowa, penicylina i sulfonamidy*

Nie spaliśmy całą drugą noc. Ranni ciągle spływają. Są tacy, co wiele godzin leżeli na polu. Nie można ich było wydostać spod ognia karabinów maszynowych. Bardzo cierpią. Rany już często z odczynami zapalnymi** - tak wspominał los rannych w bitwie o Monte Cassino, lekarz 3. Dywizji Strzelców Karpackich Olech Szczepski. Odczyn zapalny – to najpewniej objaw zakażenia; Upada granat moździerzowy. Z ponaddźwiękową prędkością setki ostrych szrapneli tną powietrze. Ciało nie jest przeszkodą. Odłamki wchodzą w nie jak w masło: przebijają skórę, powięzie, głęboko penetrują mięśnie. Zatrzymują się dopiero na kościach powodując wieloodłamowe złamania. Żołnierz upada. Pył, pot, zanieczyszczona gleba, brudny mundur – to wszystko dostaje się do rany. A w glebie – bakterie. Clostridium perfringens – beztlenowe laseczki. Wysoka temperatura, taka jaka panowała w maju 1944 roku, brak tlenu – bo rana jest głęboka, słabe ukrwienie – naczynia są poprzecinane – to idealne warunki dla rozwoju tych bakterii. Rozwija się zgorzel gazowa potocznie zwana gangreną – od łacińskiej nazwy gangrena emphysematosa. Rana nie ropieje, natomiast wytwarza się znaczna ilość gazu – przy badaniu czuć trzeszczenie pod palcami. Okolica zranienia staje się tkliwa, obrzęk się rozszerza, tkanki stają się kleiste, płynne, gniją. I ten smród… Wkrótce toksyny i substancje odpowiadające za stan zapalny przedostają się do krwioobiegu. Ranny żołnierz gorączkuje, naczynia nieproporcjonalnie się rozszerzają i spada ciśnienie. W odpowiedzi jego serce zaczyna bić szybciej. Nierzadko majaczy. Zaburzeniu ulega funkcjonowanie wielu narządów: wątroby, serca, płuc, jelit, mózgu. To posocznica (sepsa), niechybnie prowadząca do zgonu. Jednak zanim do niej dojdzie, trwa walka. Sanitariusz zasypuje ranę sulfonamidem – będzie o nim dalej – zakłada opatrunek. Noszowi ładują rannego na nosze i stromymi stokami wzgórza 593 niosą go w kierunku „bramki”. Za nią jest „domek doktora” – o rzut kamieniem. Niemcy strzelają ale iść trzeba. Może flaga Czerwonego Krzyża coś pomoże… W „domku doktora” rozwinięty jest BPO – batalionowy punkt opatrunkowy. Tu czeka lekarz. Noszowi kładą rannego w ciemnej izbie, biorą wolne nosze i wracają na linie. Wypełnienie karty ewakuacyjnej, zastrzyk amerykańskiej morfiny, podanie surowicy przeciwtężcowej, napojenie, kontrola opatrunków i kolejni noszowi biorą rannego i… dalej w dół – do „Dużej Miski”. Na „Drodze polskich saperów” czekają Willysy. Zbiera się konwój. Nosze kładzie się na masce i z tyły, tam gdzie zazwyczaj siedzą pasażerowie. Droga w dół nie jest łatwa. Wąska, kręta droga, i ten ciągły ostrzał moździerzowy. Następnie poprzez WPO (wysunięty punkt opatrunkowy organizowany przez kompanię sanitarną dywizji) w „Dolinie śmierci” (Dolina Rzeki Rapido), kolumna wjeżdża do wąwozu Inferno. Tutaj rozwinięty jest główny punkt opatrunkowy 6. kompanii sanitarnej 5. Kresowej Dywizji Piechoty. Pierwszy zabieg – pierwotne wycięcie rany. Należy ją oczyścić z martwiczych tkanek. Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Należy uzupełnić naczynia - kroplami, z butelki, gumowym wężykiem spływa życiodajne osocze. Po zabiegu nad pacjentem nadal czuwają lekarze. Gdy jego stan wydaje się być w miarę stabilny, ranny wędruje sanitarką Dodge do Acquafondata, a dalej do centrum szpitalnego w rejonie Pozilli – Venafro. Tam rozwinięte są korpuśne szpitale: 3. i 5. Sanitarny Ośrodek Ewakuacyjny oraz 6. Szpital Wojenny, gdzie można przeprowadzić bardziej skomplikowane zabiegi.

Czy walka o życie tego młodego człowieka będzie zwycięska? To pokaże czas. Lekarze są ostrożni. Pacjent przyjechał w bardzo złym stanie. W prawdzie na GPO usunięto zgorzelinowe tkanki ale podudzie było w dramatycznym stanie. Chirurdzy postanowili jednak oszczędzić kończynę – piła tym razem nie miała roboty. Czy to nie aby ryzykowanie życia pacjenta, czy sepsa się nie rozwinie? Z dnia na dzień stan się poprawia. Gorączka mija. Wkrótce młode oczy znów widzą świat. To efekt penicyliny. Najnowszego osiągnięcia medycyny.

Lekarze II Korpusu Polskiego, jako pierwsi w historii polskiej medycyny wojskowej mieli okazję użyć ją w praktyce na masową skalę. Pierwsze dostawy trafiły do naszych rąk w maju, w momencie przygotowywania operacji "Diadem" – szturmu na linię Gustawa. Jej zapasy w czasie bitwy były jednak bardzo skromne. Zarezerwowana była więc tylko dla najbardziej tego potrzebujących, głównie przypadków zgorzeli gazowej, ran głowy, powikłanych i skomplikowanych złamań a także postrzałów klatki piersiowej.

Penicylina czyniła cuda. Czym była i jak ją odkryto? Warto parę słów o tym napisać. Już w XIX wieku badacze byli na tropie „antybiotyków”, jednak odkrycie penicyliny było kwestią przypadku. Dokonał tego szkocki bakteriolog Alexander Flemming. W 1928 roku badacz przypadkowo zanieczyścił probówki z posianym szczepem bakterii – gronkowca - zarodnikami grzyba Penicillium notatum znajdującymi się w powietrzu laboratorium. Po powrocie z dwutygodniowego urlopu zaobserwował, iż w probówce doszło do wzrostu grzyba, a rozwój posianych na podłożu bakterii został wstrzymany. Wkrótce rozpoczął skromne badania, podczas których stwierdził, iż bulion zawierający penicylinę hamuje wzrost niektórych groźnych dla zdrowia ludzi bakterii m.in. gronkowców, paciorkowców, gonokoków, meningokoków. Niestety, po krótkich badaniach Flemming porzucił dalsze prace nad penicyliną. Dopiero zespół Australijczyka – Howarda Floreya i niemieckiego emigranta – Ernsta Borisa Chaina na przełomie lat 30-tych i 40-tych wznowił badania w Oxfordzie. Ich udziałem było wyizolowanie leku oraz opracowanie metod jego otrzymywania na masową skalę. Prace były bardzo intensywne - trwała wojna i Florey zdawał sobie sprawę, że ten pierwszy antybiotyk może uratować tysiące istnień ludzkich. Wkrótce w dziesiątkach brytyjskich prywatnych piwnic i mniejszych zakładach podjęto produkcję leku. Z biegiem czasu  linie produkcyjne penicyliny uruchomiły także koncerny farmaceutyczne na Wyspach i USA. Za odkrycie i wdrożenie do produkcji penicyliny Flemming, Florey oraz Chain w 1945 roku otrzymali Nagrodę Nobla. 
 Nie było penicyliny podczas walk we Francji w 1940, nie było w Afryce Północnej, podczas bitwy o El-Alamein. Brytyjskie wojsko dostało jej pierwsze zapasy w 1943 roku. Stopniowo produkcja się zwiększyła i można było rozszerzyć zakres jej użycia do tego stopnia, że w połowie 1944 roku rozpoczęto leczenie penicyliną zmory alianckich lekarzy - rzeżączki – najpopularniejszej choroby wenerycznej w wojsku. W II Korpusie Polskim, przy 161. Szpitalu Wojennym, otworzono nawet specjalny ośrodek, gdzie rzeżączkę leczono penicyliną. W momencie lądowania aliantów w Normandii zapasy antybiotyku były już na tyle duże, że można było ją stosować w nawet mniej groźnych zranieniach, wręcz profilaktycznie. Z dobrodziejstwa penicyliny swobodnie mogli korzystać lekarze polskiej 1. Dywizji Pancernej podczas walk w Europie Zachodniej. Stosowano ją także podczas walk 1. Samodzielnej Brygady Spadochronowej w czasie operacji "Market-Garden".

W czasie II wojny światowej istniały dwie postacie penicyliny. Sól sodową stosowano ogólnie. Przechowywana była w fiolkach w postaci proszku lub tabletek. Po ich rozpuszczeniu w wodzie powstawał roztwór do iniekcji. Z soli wapniowej sporządzano natomiast zasypki do stosowania powierzchownego, roztwory do płukania jam ciała, a także maść. 
A co było wcześniej, gdy nie było penicyliny? Krokiem milowym w zwalczaniu zakażeń bakteryjnych było opublikowanie w 1935 roku badań Niemca Gerharda Domagka dotyczących Prontosilu. Tym samym rozpoczęła się błyskotliwa kariera leków z grupy sulfonamidów. Sulfonamidy stosowano doustnie (gdy rana była głęboka) lub zasypywano ranę proszkiem gdy nie drążyła tkanek. Niejednokrotnie stosowano obie te metody jednocześnie. Szerszemu gronu miłośników historii sulfonamidy znane są bardziej z ich „występu” w Szeregowcu Ryanie Stephena Spielberga – to te biało-czerwone saszetki, zawierające proszek do posypywania ran… Stosowanie leków z tej grupy wiązało się jednak z szeregiem działań niepożądanych, wliczając uszkodzenie nerek, szpiku kostnego, nadwrażliwość na światło, wysypki skórne, wymioty, nudności czy też uszkodzenia nerwów. Penicylina okazała się być o wiele bezpieczniejszym lekiem i tylko w rzadkich przypadkach powodowała uczulenia. Warto jednak wspomnieć, że w erze pierwszego antybiotyku nie zapomniano o sulfonamidach i nadal stosowane były zarówno przez sanitariuszy na polu bitwy jak i lekarzy na punktach opatrunkowych i w szpitalach. Współczesna medycyna nadal dysponuje lekami z grupy sulfonamidów - wykorzystywane w niektórych przypadkach zakażeń bakteryjnych.

Pudełko po 10 fiolkach penicyliny sodowej brytyjskiej firmy Glaxo Laboratories z 1945 roku.

* Pierwsza wersja tekstu została opublikowana pt. "<<Udało się oszczędzić twoją nogę, chłopcze…>>, czyli jak nasi stosowali penicylinę" w serii "Eskulap na wojnie" na stronie http://www.dobroni.pl/rekonstrukcje,eskulap-na-wojnie-cz3,8387

** Szczepski O.: Moja Wojna: od Warty do Padu 1939-1945, Dział Wydawnictw Uczelnianych AM, Poznań 2003