Londyński Blitz i chore nerki

Londyn 1941

Latem 1940 roku w Europie opór III Rzeszy stawiała już tylko Wielka Brytania. Niemieckie dowództwo doskonale zdawało sobie sprawę, że inwazja Wysp Brytyjskich, czyli operacja „Seelöwe” (Lew Morski), nie zakończy się sukcesem bez wcześniejszego zniszczenia Królewskich Sił Powietrznych. Niezwykle intensywne walki lotnicze, które rozgorzały nad południową Anglią i nad English Channell przeszły do historii jako Bitwa o Anglię.
Pierwszy cios Luftwaffe wymierzony był w lotniska, stacje radarowe, ośrodki przemysłu lotniczego. Albion bronił się resztkami sił. Przy wydatnej pomocy lotników z innych krajów – Kanadyjczyków, Polaków, Australijczyków, Czechów, Francuzów – RAF dał radę. Never was so much owed by so many to so few – miał w tamtych dniach rzec Winston Churchill.  

Początek września przyniósł zmianę niemieckiej strategii. Ciężar nalotów Luftwaffe został przeniesiony na brytyjskie miasta. Mawiają, że wszystko zaczęło się od omyłkowego zbombardowania Londynu pod koniec sierpnia (historycy spierają się ile rzeczywiście było w tym przypadku). Churchill zadecydował o nalotach odwetowych na Berlin. Po pierwszym ataku Führer wpadł w szał i bredząc coś o tym, że jeśli RAF zrzuci trzy tysiące kilogramów bomb, to oni zrzucą trzysta tysięcy, kazał zaatakować brytyjskie miasta.
Wydaje się jednak, że zmiana celów była spowodowana niemożnością wywalczenia przez Luftwaffe przewagi powietrznej. Bombardowanie cywilnych ośrodków miało podłamać i tak nadwątlone brytyjskie morale. Okres ciężkich nalotów na miasta został zapamiętany jako Blitz. Wyprawy bombowe organizowano przede wszystkim w nocy. Od  września 1940 roku do maja 1941 Londyn atakowany był aż 71 razy, Liverpool, Birmingham i Plymouth – 8, Bristol – 6, Glasgow – 5. Celem nalotów były też m.in. Coventry, Southampton, Manchester, Portsmouth. Szacuje się, że w tym czasie pod gruzami, w pożarach, od odłamków bomb i w wyniku urazów ciśnieniowych zginęło ponad 40 tysięcy ludzi, zaś rany odniosło przeszło 100 tysięcy.

***

Późną jesienią 1940 roku trwały naloty na angielskie miasta. Do jednego z londyńskich szpitali przywieziono siedemnastoletnią dziewczynę wyciągniętą z ruin zbombardowanego budynku. Pod gruzami uwięziona była przez dziewięć godzin. Jej wydobycie było trudne, bowiem ciężki kawał betonu przygniótł jej lewą nogę.
Przy przyjęciu do szpitala jej stan był ciężki: ciśnienie krwi wynosiło 88/70 mmHg, stwierdzono liczne otarcia naskórka, pacjentka była mocno poobijana. Najgorzej prezentowała się jej noga, która była opuchnięta, a czucie i ruchy były upośledzone. Reszta kończyn zdawała się nie być aż w tak złym stanie. Choć podane dożylnie płyny polepszyły stan pacjentki, następnego dnia rano stwierdzono niestety progresję zmian niedokrwiennych kończyny. Na skórze pojawiły się pęcherze, noga była zimna, niebiesko-sina, bez czucia, utrzymywało się porażenie. Chirurdzy zdecydowali o amputacji.
Pomimo zastosowanego leczenia stan dziewczyny pogarszał się. Stawała się na zmianę apatyczna i pobudzona, ilość produkowanego przez jej nerki moczu systematycznie malała. Pojawiła się oliguria czyli skąpomocz. W siódmej dobie hospitalizacji pacjentka zmarła wśród objawów niewydolności nerek.
Pacjentów takich jak ona przybywało. Łączyło ich jedno – byli wyciągnięci spod gruzów. Dr E.G.L. Baywaters, który leczył wielu z nich (także tę siedemnastolatkę) zauważył jeszcze coś: mocz pacjentów miał ciemny, krwisty kolor. Umierali po kilku dniach obrzęknięci, wymiotując i nie sikając. Badania laboratoryjne potwierdziły, że jedną z przyczyn zgonu była niewydolność nerek (mierzonym parametrem było m.in. stężenie mocznika we krwi), zaś badania patomorfologiczne nerek wykazały rozlane uszkodzenia kanalików nerkowych.
22 marca 1941 roku na łamach jednego z najbardziej poczytnych czasopism medycznych „British Medical Journal” ukazał się artykuł Baywatersa i Bealla pt. Crush Injury with Impairment of Renal Function, co przetłumaczyć należy jako Uraz zmiażdżeniowy z towarzyszącym pogorszeniem funkcji nerek. Opisali w nim cztery przypadki młodych ludzi (17, 45, 34, 16 lat) uwięzionych w ruinach budynków, którzy zmarli z powodu niewydolności nerek. W tym samym numerze większy zespół klinicystów i naukowców opisał kolejny taki przypadek, który dotyczył 20-letniego mężczyzny.
W prasie medycznej zaczęło się pojawiać coraz więcej opisów podobnych przypadków, rozpoczęto także szczegółowe badania na temat patofizjologii „zespołu zmiażdżenia”. Szybko zrozumiano związek pomiędzy uszkodzeniem dużych grup mięśniowych a niewydolnością nerek.
Kolejne liczne prace naukowe na ten temat pojawiły się po wielkich klęskach żywiołowych, szczególnie trzęsieniach ziemi.  

Ofiara niemieckich nalotów. Czy rozwinie się u niej zespół zmiażdżenia?

***

Czynnikiem prowadzącym do uszkodzenia nerek obserwowanego podczas niemieckich nalotów był uraz dużych mas mięśniowych. Stłuczenie lub przygniecenie tułowia i kończyn może doprowadzać do rabdomiolizy – uszkodzenia tkanki mięśniowej. Z rozbitych komórek poprzecznie prążkowanych uwalniana jest mioglobina – białko, którego zadaniem jest magazynowanie w mięśniach tlenu (to taka spiżarnia na wypadek konieczności wzmożonego wysiłku). Drogą naczyń krwionośnych mioglobina dociera do nerek niszcząc kanaliki nerkowe. Ciemny mocz obserwowany przez Baywatersa, to właśnie efekt mioglobiny. W przypadku przygniecenia uszkodzeniu ulegają też naczynia krwionośne w kończynie. Poprzez ich nieszczelną ścianę do przestrzeni pozanaczyniowej ucieka woda. Nasila się obrzęk, co wtórnie pogłębia niedokrwienie – w kończynach rozwija się zespół ciasnoty przestrzeni powięziowych. Utrata wody prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego, przez co spada przepływ krwi przez nerki. Nerki przestają pracować, nie filtrują już toksyn będących wynikiem fizjologicznej przemiany materii. Dochodzi do oligurii, a w przypadku nadmiaru podawanych płynów do uogólnionych obrzęków. Z mięśni uwalniany jest też potas. Fizjologicznie jest on wydalany przez nerki. W tym wypadku kumuluje się w organizmie. Hiperpotasemia niechybnie prowadzi do zaburzeń rytmu serca, a w efekcie do zatrzymania krążenia.
Co ciekawe do rabdomiolizy może prowadzić także nadmierny wysiłek fizyczny. Uszkodzenie nerek i mocz koloru popłuczyn mięsnych obserwuje się więc czasem u sportowców, czy żołnierzy poddawanych intensywnym ćwiczeniom.   
W Polsce jeszcze niedawno, 20-30 lat temu, pacjenci z pełnoobjawowym zespołem zmiażdżenia umierali. Dziś powszechnie dysponujemy aparatami do terapii nerkozastępczej – „sztucznymi nerkami” – pozwalającymi na eliminację wody, części toksyn i metabolitów. Podstawą leczenia jest też chirurgiczne zaopatrzenie obrażeń mięśni z ewentualnym odbarczeniem obrzęku, wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych, adekwatna płynoterapia oraz alkalizacja moczu.  

Po kilku godzinach od przyjęcia do szpitala i po zacewnikowaniu pacjentów oczom dr. Baywatersa ukazał się podobny obraz - mocz ludzi wyciągniętych z gruzowiska stawał się ciemny, czerwony, podobny do mięsnych popłuczyn (zwróćcie uwagę na worek na mocz wiszący pod łóżkiem). U tego pacjenta hospitalizowanego w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala w Cieszynie ostra niewydolność nerek z mioglobinurią rozwinęła się właśnie w przebiegu rabdomiolizy, czyli uszkodzenia poprzecznie prążkowanej tkanki mięśniowej. Dziś takich pacjentów ratować możemy dzięki ciągłej terapii nerkozastępczej prowadzonej przy użyciu aparatów takich jak ten, widoczny po lewej. 

***

Baywaters jako pierwszy użył nazwy „zespół zmiażdżenia”. Jego zespołowi zawdzięczamy też pierwsze bardzo dokładne i nadal aktualne opisy mechanizmów prowadzących do niewydolności nerek u pacjentów wyciąganych spod gruzów. Nie był on jednak pierwszym, co sam napisał w swym artykule, który objawy niewydolności nerek zauważył. Już w podręcznikach chirurgii wojennej z okresu I wojny światowej niemieccy lekarze donosili o uszkodzeniu nerek towarzyszącemu uszkodzeniu mięśni.  

I jeszcze na koniec: w tym roku mija 75 lat od Bitwy o Anglię i Londyńskiego Blitzu.