Damage control, czyli o tym, jak zjadamy własny ogon

„Zjadamy własny ogon”. Żadne słowa trafniej i bardziej treściwie nie opisują sytuacji, która panuje w działce leczenia ciężkich urazów. Tak właśnie ujął to dr Przemysław Guła, ekspert z zakresu medycyny ratunkowej, podczas zakończonej dziś konferencji pt. „Damage Control Surgery – od pola walki do centrum urazowego”. O co chodzi? Śpieszę z wytłumaczeniem.

Kiedyś, przed erą motoryzacji, ofiary ciężkich wypadków nie miały szans. Umierały zanim nadeszła pomoc. Postęp w dziedzinie techniki, pojawienie się ambulansów, samolotów, helikopterów, stworzenie systemów ratownictwa medycznego, sprawiły, że do szpitali zaczęli trafiać pacjenci, których stan wcześniej nie pozwalał na przeżycie. Współczesna karetka, czy śmigłowiec lotniczego pogotowia ratunkowego nie jest już wyłącznie środkiem transportu. To mały szpital, w którym nie tylko możliwe jest wykonanie najpilniejszych procedur ratujących życie, ale także przy użyciu najnowszej generacji sprzętu możemy podtrzymywać podstawowe funkcje życiowe. Oczywiście jedynie przez pewien czas. Ale jest to czas pozwalający na dotarcie do szpitala.

Lata temu transport „selekcjonował” pacjentów. Jeżeli ktoś dotarł do szpitala, to znaczyło, że nie mogło być z nim tak źle. Skoro wytrzymał dwu, a nawet czterogodzinną jazdę na noszach ułożonych na masce wojskowego Willysa (tak było chociażby podczas bitwy o Monte Cassino), albo transport ze wsi do szpitala powiatowego oddalonego o 40 kilometrów, karetką marki Warszawa, pod opieką lekarza dysponującego jedynie stetoskopem i torbą z czterema lekami, to 10 minut dalszego czekania na izbie przyjęć nie miało jakiegoś wielkiego znaczenia.

Teraz jest inaczej. Teraz do szpitali trafiają pacjenci naprawdę umierający. Skracając czas dzielący uraz od przyjęcia ofiary wypadku do szpitalnego oddziału ratunkowego paradoksalnie sprawiliśmy, że czasu na odpowiednią diagnostykę i wdrożenie leczenia mamy mało. Albo w ogóle go nie mamy. Zjadamy własny ogon. A ogon to czas. Funkcjonujący kiedyś w odniesieniu do ofiar urazów termin „złotej godziny” przestaje mieć znaczenie. Albo inaczej: trzeba go przedefiniować.

Kiedyś transport sanitarny "selekcjonował" pacjentów. Długi czas ewakuacji i brak możliwości leczenia pacjenta podczas transportu sprawiał, że ci w najcięższym stanie po prostu umierali. Na fotografii  polski żołnierz ranny w kampanii adriatyckiej [IPMS].

Dzisiejsze karetki nie są już tylko środkiem transportu. Szybka ewakuacja pacjentów poszkodowanych w wypadkach do szpitala i możliwość wykonywania na ich pokładzie zabiegów ratujących życie paradoksalnie odebrały czas personelowi Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych. "Eska" Bielskiego Pogotowia Ratunkowego przed SORem Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej.   

Skoro czasu jest niewiele, u nieprzytomnego pacjenta nie jesteśmy w stanie utrzymać ciśnienia, nie wyczuwamy tętna, oddech generowany jest tylko dzięki respiratorowi, a w badaniu ultrasonograficznym wykryliśmy wolny płyn w jamie brzusznej (czyli krew), to co mamy robić? Odpowiedź brzmi: powinniśmy działać według zasady damage control.          

                Pierwotnie termin damage control wprowadzono w marynarce wojennej. Oznaczał on działanie ukierunkowane na wyeliminowanie krytycznych, warunkujących utrzymanie się na wodzie, uszkodzeń okrętu. W latach 80 XX wieku termin ten zaadaptowano na potrzeby chirurgii urazowej. Przez analogię: damage control surgery to chirurgia ukierunkowana na wyeliminowanie tego, co bezpośrednio (tu i teraz) zagraża życiu pacjenta. A w przypadku pacjenta po urazie bez wątpienia jest to krwotok. W najbardziej dramatycznych przypadkach pacjenta „otwiera się” już na SORze. Ze względu na stan chorego nasz zabieg musi być ograniczony do minimum. Krwawiącą śledzionę usuwa się, „lejące” duże naczynia chwyta klemem lub podwiązuje, krwawiącą wątrobę pakuje w chusty i uciska. Brzuch zamyka się wszywając folię albo po prostu łapiąc wszystkie warstwy powłok szwami pojedynczymi. Przy masywnym krwawieniu należy także otworzyć klatkę piersiową. Do tego dochodzi m.in. wykonanie podstawowych zabiegów ortopedycznych (orthopedic damage control) – stabilizacji zewnętrznej złamanej miednicy i kości długich (przy złamanej miednicy, pacjent może stracić nawet do 5 l krwi, a więc tyle ile krąży w jego naczyniach!) – oraz wdrożenie adekwatnej resuscytacji (resuscitation damage control). Dzięki damage control zyskujemy czas. Po zabiegu pacjent trafia na oddział intensywnej terapii, gdzie stabilizowane są jego funkcje życiowe. Dopiero w kolejnych dniach przeprowadza się definitywne leczenie chirurgiczne.      

Na temat pomocy ofiarom ciężkich urazów debatowano na wspomnianej we wstępie konferencji. Czy było o czym rozprawiać? No jasne! Z założenia konferencja miała być platformą dla wymiany doświadczeń pomiędzy lekarzami wojskowymi i lekarzami cywilnymi w zakresie opieki nad ofiarami urazów, a także prezentacji doświadczeń wyniesionych z ostatnich dwóch wojen: w Iraku i Afganistanie. Na moim blogu wielokrotnie padały słowa, i padać będą, że wojna jest akceleratorem postępu w medycynie. Zawsze było tak, że prędzej, czy później, nowości wprowadzane do medycyny polowej znajdowały zastosowanie w warunkach cywilnych. Tak jest i teraz. Mówiono więc o zaopatrywaniu obrażeń mózgo- i twarzoczaszki, klatki piersiowej, brzucha, naczyń i układu ruchu, o znieczuleniu, o postępach w zakresie intensywnej terapii, resuscytacji płynowej i nowych strategiach leczenia urazów. Dużo miejsca poświęcono kwestiom organizacyjnym, funkcjonowaniu zespołów urazowych i temu, co nie działa w naszym kraju, co musimy poprawić. Należy podkreślić, że wojny ostatniego dziesięciolecia dostarczyły olbrzymiego materiału do analiz i zmusiły lekarzy do zmiany, nieraz radykalnej, dotychczasowego postępowania. Nie wszystkie doświadczenia medycyny wojennej da się jednak w sposób bezpośredni zaadaptować do cywilnego ratownictwa medycznego. Działanie w strefie wojennej to przecież zupełnie co innego, dominuje inny typ obrażeń, inne są priorytety we wczesnej fazie postępowania z ofiarą itd. Cywilne środowisko medyczne powinno jednak z uwagą śledzić to, co dzieje się u ich wojskowych kolegów.

Nie wiem czy wiecie, ale urazy są trzecią przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych i rozwijających się – zaraz po chorobach układu sercowo naczyniowego i nowotworach. W grupie do 40 roku życia są one natomiast na miejscu pierwszym! Ofiarami urazów spowodowanych wypadkami komunikacyjnymi i budowlanymi, pobiciami, samobójstwami czy działaniami bojowymi są na ogół osoby młode, w sile wieku, dotychczas zdrowe. Problem dotyka nie tylko samego pacjenta; urazy są źródłem olbrzymiej tragedii całych rodzin. O ile choroba nowotworowa daje czas na załatwienie spraw, na przygotowanie się, tak wypadek zawsze jest zaskoczeniem. Rozpatrując ten temat w kategoriach ekonomicznych trzeba napisać, że urazy są przyczyną utraty największej ilości lat pracy i skutkują wieloletnim korzystaniem z zasiłków socjalnych.

Oprócz wykładów prezentowanych w sesjach plenarnych zorganizowano także sesję plakatową. Mimo, że przed konferencją zgłoszono więcej prac, komisja Wojskowego Instytutu Medycznego zaakceptowała jedynie sześć z nich. Tym bardziej się cieszę, że wśród nich znalazły się dwa plakaty mojego autorstwa (współautorem jednego z nich był mój kumpel kmdr ppor. lek. Andrzej Nowik, lekarz 3. Flotylli Okrętów z Gdyni). Plakaty dotyczyły (a jakże!) historii medycyny wojennej. Niezwykle satysfakcjonujące jest, że nasz wysiłek został dostrzeżony, a przede wszystkim, iż środowisko wojskowej służby zdrowia nie bagatelizuje historii medycyny. Zresztą od dawna na łamach „Lekarza Wojskowego” – czasopisma naukowego Wojskowego Instytutu Medycznego – funkcjonuje dział poświęcony historii medycyny. Po konferencji jestem jeszcze bardziej zmotywowany do dalszych badań! I wiecie co? Ze swego rodzaju satysfakcją słuchałem o niektórych „nowych” rozwiązaniach w medycynie ratunkowej i medycynie polowej. Na przykład o „wprowadzonym do użycia” osoczu liofilizowanym. Na marginesie dodam, że osocze suszone na masową skalę stosowano podczas II wojny światowej. Później na wiele lat po prostu o nim zapomniano. Ciekawe ile jeszcze takich „nowych” wynalazków znajdzie zastosowanie w najbliższym czasie. Może warto sięgnąć wstecz i popatrzeć co tam fajnego już kiedyś wymyślono? Historia ma znaczenie! Amen:)  

Tutaj można pobrać plakaty w formacie pdf: 
Plakat 1. Co II wojna światowa wniosła do naszej wiedzy na temat znieczulenia barbituranowego? 
Plakat 2. Główny punkt opatrunkowy 1944 - szpitalny oddział ratunkowy 2014. Czy ich podobieństwo to kwestia przypadku?