Dwa oblicza bezpośredniego masażu serca

Niekwestionowanym guru w zakresie chirurgii stanów nagłych w przedwojennej Polsce był docent dr Tadeusz Butkiewicz ordynator chirurgii w warszawskim Szpitalu Przemienienia Pańskiego.  Wykładał „ostrą” chirurgię na Wydziale Lekarskim UW. Taki współczesny ekspert od medycyny i chirurgii ratunkowej. W 1939 roku ukazał się podręcznik doc. Butkiewicza „Chirurgja Przypadków Nagłych”. W Tomie 1 w sposób nowoczesny i kompleksowy docent omówił zagadnienia krwotoków, także tych urazowych oraz zakrzepów i zatorów. Z racji, że w przed wojną nie było osobnej specjalizacji z anestezjologii, to w podręczniku poruszył też tematykę znieczulenia ogólnego, znieczulenia regionalnego, opieki okołooperacyjnej i resuscytacji.
Ostatnio chodzi mi po głowie temat torakotomii ratunkowej i torakotomii resuscytacyjnej wykonywanej w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego. Najczęściej przeprowadza się ją w przypadku tępych lub drążących ran klatki piersiowej, u pacjenta we wstrząsie, a w ekstremalnych sytuacjach podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Otwarcie klatki piersiowej umożliwia prowadzenie bezpośredniego masażu serca. Rzuciłem okiem co na to doc. Butkiewicz. 

Okazuje się, że sporo. Najgroźniejsze powikłanie uśpienia inhalacyjnego ­– pisał Butkiewicz w rozdziale dotyczącym znieczulenia ogólnego – stanowi pierwotne ustanie czynności serca (syncope), które może nastąpić nagle, bez jakichkolwiek poprzednich zwiastunów, we wszystkich stadiach, a nawet i w początkowym okresie narkozy. Rzecz to dramatyczna, w takich przypadkach trzeba więc coś poradzić: W razie zniknięcia tętna akcję ratowniczą rozpoczynamy również od oddechu sztucznego (…) równocześnie stosujemy środki pobudzające czynność serca. W dużym skrócie: adrenalinę, koraminę, kardiazol, efetoninę, kamforę. Jeżeli wszystkie zabiegi powyższe nie odnoszą pożądanego skutku, przystąpujemy do masażu serc, posługując się najprostszym sposobem König-Maassa (…) Jeżeli ten pośredni masaż serca czynności sercowej nie przywraca – pisał dalej doc. Butkiewicz – nie pozostaje nic innego, jak wykonać masaż bezpośredni. (…) najodpowiedniejszą drogą dotarcia do serca dla wykonania masażu jest droga podprzeponowa, bez przecięcia przepony (sposób Lane’a), czyli zwykła laparotomia środkowa górna. Jest to zarazem droga najbezpieczniejsza, najszybsza i najprostsza. Potwierdzają to dane statystyczne. (…) Według najnowszej statystyki Lee, Estell i Mc. Kean Downs z 1924 r. (v. Schaak) zapomocą masażu serca uratowano życie 25 chorym z ogólnej liczby 101. Wyniki tej operacji ratowniczej w znacznej mierze zależą od czasu, jaki upłynął od ustania czynności sercowej od rozpoczęcia masażu serca. I rzecz najważniejsza, która także dziś jest kanonem postępowania w przypadku zatrzymania krążenia: Nie ulega więc wątpliwości, że skurcze serca mogą być przywrócone i życie chorych może być uratowane, o ile masaż serca zastosujemy przed powstaniem w centralnym układzie nerwowym zmian zwyrodnieniowych*.  

Bezpośredni masaż serca sposobem Lane'a*

 W dzisiejszych czasach bezpośredni masaż serca stosujemy głównie w dwóch przypadkach:

- gdy przy otwartej klatce piersiowej podczas operacji (zabieg torako- lub kardiochirurgiczny) dojdzie do zatrzymania krążenia

- podczas torakotomii resuscytacyjnej

Wskazaniem do torakotomii w warunkach SOR jest zdekompensowany wstrząs lub zatrzymanie krążenia w przebiegu urazu penetrującego/tępego klatki piersiowej. W zabiegu chodzi o „chwycenie” krwawiących dużych naczyń oraz rozerwanych oskrzeli. Klemując aortę zstępującą czasowo można zwiększyć przepływ krwi przez naczynia wieńcowe serca oraz naczynia mózgowe. Torakotomia umożliwia też wykonanie bezpośredniego masażu serca. Dostęp operacyjny uzyskujemy poprzez torakotomię przednio-boczną. 

W praktyce wygląda to tak (uwaga film jest drastyczny!):
http://www.youtube.com/watch?v=8BlPxQI2C90 

Przez lata metoda i wskazania do bezpośredniego masażu serca uległy zmianie. Dziś zabieg ten wykonuje się bardzo rzadko, a w powszechnie przyjętym algorytmie resuscytacji krążeniowo-oddechowej prowadzi się pośredni masaż serca, uciskając oburącz środek klatki piersiowej z częstotliwością 100-120/min. Gdy dojdzie nagłego zatrzymania krążenia podczas znieczulenia ogólnego nie wykonuje się już laparotomii środkowej górnej…   

*rycina i wyszczególnione kursywą cytaty pochodzą z: Butkiewicz A. „Chirurgja Przypadków Nagłych”, Warszawa 1939.