Nie przenoś katastrofy do szpitala

O kolejności ewakuacji do szpitala i udzielania pomocy rannym,

zarówno w warunkach działań bojowych, jak i w przypadku 

wypadku masowego, decyduje wynik przeprowadzonego triażu. 

Na zdjęciu inscenizacja opatrywania rannego żołnierza podczas

III Łabiszyńskich Spotkań z Historią.   

O godzinie 14:37 dyspozytor w regionalnym centrum powiadamiania ratunkowego odebrał telefon od zdenerwowanego mężczyzny. Informował on o wypadku mającym miejsce na przejeździe kolejowym we wsi oddalonej od miasta o 16 kilometrów. Z niewyjaśnionych powodów pociąg osobowy uderzył w autobus PKS. Mężczyzna dokładnie określił miejsce wypadku, nie potrafił jednak powiedzieć nic więcej.

Dyspozytor niezwłocznie wysłał na miejsce wypadku specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego z miejscowej stacji i kolejne trzy zespoły z okolicznych miasteczek – dwa podstawowe i jeden specjalistyczny. Równocześnie powiadomiono miejscową OSP, której zastęp szybko udał się na miejsce akcji. Jednocześnie z miasta ruszyły trzy zastępy Państwowej Straży Pożarnej, w tym jeden ratownictwa technicznego.

Gdy pierwsza karetka dojeżdżała na miejsce wypadku oczom ratowników ukazał się dramatyczny obraz. Niemal przecięty na pół autobus marki Autosan leżał w rowie przy nasypie kolejowym. 50 metrów dalej zatrzymał się skład pociągu. Wokół wałęsali się zdezorientowani ludzie, wszędzie walały się bagaże. Po dojeździe okazało się, że strażacy z OSP przystąpili już do działań ratunkowych. Dowódca zastępu powiadomił lekarza z karetki, że ze wstępnych ustaleń wynika, iż w autobusie zostało zakleszczonych dwóch pasażerów, a kilku zostało wyrzuconych z pojazdu i leży przy torach. Części udało się opuścić pojazd o własnych siłach.

Lekarz natychmiast zdał sobie sprawę, że to z czym mają do czynienia jest wypadkiem masowym, tj. takim, w którym liczba poszkodowanych przewyższa możliwości służb na danym terenie. Przystąpił więc szybko do koordynacji działań medycznych: oszacował liczbę rannych i ich stan kliniczny, określił rodzaj ewentualnych zagrożeń oraz mniej więcej określił potrzeby w zakresie dodatkowej pomocy. Wszystko to przekazał dyspozytorowi żądając jednocześnie wsparcia ze strony lotniczego pogotowia ratunkowego. O zdarzeniu powiadomiony został wojewódzki koordynator ratownictwa medycznego, który wszczął procedury przewidziane na taką sytuację. Powiadomił o zdarzeniu okoliczne szpitale, przede wszystkim szpital powiatowy dysponujący szpitalnym oddziałem ratunkowym oraz regionalne centrum urazowe, uprzedzając je o konieczności przygotowania się na przyjęcie wielu poszkodowanych.

Tymczasem na miejscu katastrofy zespół pierwszej karetki przystąpił do segregacji rannych (triażu) zgodnie z systemem START. Na tym etapie działań segregacja medyczna jest kluczowym elementem medycznych działań ratunkowych. Przede wszystkim należy określić priorytety leczenia – skoro na miejscu katastrofy mamy zbyt mało sił i środków aby pomóc wszystkim, musimy wyselekcjonować tych rannych, którzy pomocy potrzebują najbardziej, jednocześnie nie zawracając sobie głowy tymi, dla których ratunku najpewniej już nie ma, a także  tymi, którzy na razie poradzą sobie bez naszego wsparcia. Chodzi o to, by uratować jak największą liczbę ofiar możliwych do uratowania. To jeden z dogmatów medycyny katastrof.  

Po 15 minutach w rejonie działań zaczęły pojawiać się kolejne zespoły ratownictwa medycznego oraz wozy Państwowej Straży Pożarnej. Najwyższy rangą oficer PSP przybyły na miejsce katastrofy przejął dowodzenie nad całością działań. Zadysponował m.in. pojazd kwatermistrzowski przewożący namioty umożliwiające rozwinięcie polowego punktu medycznego.  

Koordynator ratownictwa medycznego zwolnił lekarza pierwszej karetki z funkcji koordynatora medycznych działań ratunkowych na miejscu zdarzenia. Obowiązek ten przejął lekarz kolejnego zespołu.  

Tymczasem pierwszy zespół zajął się najciężej poszkodowaną – 24 letnią nieprzytomną kobietą, ze zmiażdżoną nogą i objawami wstrząsu. Po zabezpieczeniu podstawowych czynności życiowych pacjentki karetka udała się do najbliższego szpitala dysponującego oddziałem chirurgii, ortopedii oraz anestezjologii i intensywnej terapii. Był nim szpital powiatowy. Na SORze czekał na nich zespół urazowy, w skład którego wchodził chirurg, anestezjolog, ortopeda i radiolog z USG w ręku. Na SORze nie było innych pacjentów. Na sygnał o pobliskiej katastrofie zostały uruchomione odpowiednie procedury i pacjentów zawczasu przekazano na oddziały szpitalne. Na SORze pojawili się natomiast dodatkowi lekarze, przede wszystkim „zabiegowcy” i anestezjolodzy.  Stworzono trzy zespoły urazowe, a nad całością akcji szpitalnej czuwał dyżurny lekarz ratunkowy. W momencie gdy pacjentka jechała na blok operacyjny na podjeździe SORu zjawiły się kolejne karetki…

Wszystko zmyśliłem. Przyznaję się. Chciałem jedynie pokazać jak z grubsza powinna wyglądać medyczna akcja ratunkowa w przypadku wypadku masowego. Jej powodzenie zależy od wielu czynników; zarówno wyszkolenia i zaangażowania poszczególnych ratowników, jak i (albo przede wszystkim) od sprawnego zarządzania działaniami. Akcja ratunkowa w podobnych do opisanych wyżej warunkach jest niezwykle skomplikowana. Wymaga koordynacji na wielu poziomach. Tu nie ma miejsca na improwizację – trzeba działać według wypracowanych i wyćwiczonych wcześniej schematów. Na wypadek zdarzeń masowych swoje procedury powinny posiadać służby ratunkowe (pogotowie, straż) i szpitale. Jeśli chodzi o te ostatnie, to udowodniono na przykład, że na sprawność działań i, co się z tym wiąże, przeżycie rannych, większy wpływ ma zgranie zespołu medycznego niż kwalifikacje poszczególnych jego członków.

Jedną z takich procedur jest segregacja rannych. W naszym kraju powszechnie wykorzystywany do tego celu jest system segregacyjny START. Zakłada on podział ofiar w zależności od ich stanu na cztery kategorie oznaczane kolorami: czerwonym, żółtym, zielonym i czarnym. W segregacji pomaga prosty algorytm. Z założenia wszystkie ofiary, które są w stanie chodzić oznacza się kolorem zielonym – one mogą poczekać na ewakuację. Nieoddychających pacjentów na tym etapie uznaje się za martwych i przypisuje się im kolor czarny. Poszkodowani, którym musimy poświęcić najwięcej uwagi, szybko leczyć i ewakuować do szpitala w pierwszej kolejności, to pacjenci, których życie jest bezpośrednio zagrożone – „czerwoni” – oddychający nieprzytomni, bądź przytomni bez wyczuwalnego tętna lub z tahypnoe powyżej 30 oddechów na minutę. Resztę oznacza się kolorem żółtym i ewakuuje w drugiej kolejności.
Ktoś zada pytanie: co jeśli stan pacjenta ulegnie pogorszeniu? To nie jest tak, że raz przeprowadzona segregacja jest tą ostatnią. Wraz z rozwojem akcji, ewakuacją najciężej rannych i przejściem do tak zwanej fazy konsolidacji działań przeprowadza się kolejną segregację. A później kolejną i kolejną... Aż do ewakuacji wszystkich pacjentów.  

Jeden z bardziej popularnych na świecie algorytmów segregacyjnych wykorzystywanych przez służby ratunkowe  - system START.

Zanim powstała nauka dziś nazywana medycyną katastrof od dawna funkcjonowała medycyna wojenna. I to właśnie jej zawdzięczamy rozwój systemów ewakuacyjnych. No, bo patrzcie – działania wojskowej służby zdrowia podczas XIX- i XX-wiecznych bitew miały właśnie charakter pracy w warunkach zdarzenia masowego. Ogromna liczba rannych, w różnym stanie klinicznym, często bardzo ciężkim, przekraczała możliwości szpitali w zakresie jednoczasowego ich leczenia. Wymagało to od służby zdrowia wdrożenia odpowiedniej organizacji i systemu ewakuacji. W pewnym momencie pojawiło się pytanie: których rannych najpierw ewakuować, gdzie i czym ich ewakuować, gdzie ich leczyć i w końcu gdzie rozmieścić punkty opatrunkowe? W tym kontekście nie sposób nie wspomnieć o pionierach – napoleońskim chirurgu Dominique Larrey’u, który wprowadził na pole bitwy ambulanse – a przede wszystkim carskim lekarzu, pionierze segregacji medycznej z okresu wojny krymskiej, Nikołaju Pirogowie. W materii ewakuacji i segregacji medycznej duży postęp nastąpił podczas I i II wojny światowej. A potem przyszła rewolucja wojny koreańskiej związana z wprowadzeniem na masową skalę śmigłowców sanitarnych.

Widzimy więc, że to, z czego korzysta medycyna cywilna ma swoje źródła w historii jej wojskowego odpowiednika. Wojenni medycy mają jednak jedną przewagę nad swoimi cywilnymi kolegami. Oni na samym początku zakładają, że będzie dużo rannych i wiedzą mniej więcej gdzie toczyć się będą walki (tak w uproszczeniu). Stąd te punkty opatrunkowe i szpitale rozwijane na różnych poziomach ewakuacji. Zresztą wojskowe służby medyczne bardzo wiele czasu poświęcają na ćwiczenia związane z ewakuacją medyczną. Tymczasem w cywilnym świecie ćwiczenia na wypadek katastrof przeprowadza się od święta (przynajmniej w naszym kraju), a wypadek masowy niemal zawsze jest zaskoczeniem. No bo jak tu przewidzieć, że samolot spadnie i to akurat tutaj, że pociąg się wykolei akurat w tym momencie, albo że dojdzie do katastrofy budowlanej? Takie rzeczy nie zdarzają się codziennie. I nawet jeśli wszystkie procedury są przećwiczone i „wszystko zagra”, to i tak na początku panuje chaos (zresztą pierwsza faza działań ratowniczych określana jest fazą chaosu), a służby „muszą rozwinąć swoje działanie”.                  

Nie byłbym sobą gdybym przy tej okazji nie napisał czegoś o tym, co najbardziej mnie interesuje, czyli służbie zdrowia Polskich Sił Zbrojnych na Zachodzie. Kwestie ewakuacji w PSZ regulowała instrukcja „RAMC Training Pamphlet No.2 1943”. W wielkim skrócie wyglądało to tak: po nałożeniu opatrunku sanitariusze transportowali rannego do batalionowego punktu opatrunkowego organizowanego przez lekarza batalionu. BPO było pierwszym miejscem gdzie ranni otrzymywali pomoc lekarską, zresztą bardzo podstawową i ograniczoną do unieruchomienia złamań, opatrzenia ran, podania morfiny i surowicy przeciwtężcowej, wystawienia karty ewakuacyjnej i przygotowania do dalszego transportu. Stąd trafiali do wysuniętego punktu opatrunkowego rozwijanego przez kompanię sanitarną dywizji. I to właśnie tutaj dokonywano segregacji medycznej. Instrukcja podawała, że rannych należy podzielić na trzy grupy. Dość pobieżnie wskazywała jacy pacjenci mają być do nich kwalifikowani oraz określała kierunki i priorytet ich ewakuacji w zależności od stanu klinicznego. Nie wypracowano natomiast prostego algorytmu segregacyjnego, stąd prawidłowe przeprowadzenie triażu wymagało dużego doświadczenia i musiało być oparte na stosunkowo dokładnym badaniu lekarskim.

 

Segregacja rannych przeprowadzana na wysuniętym punkcie opatrunkowym dywizji wg. „Royal Army Medical Corps Training Pamphlet No.2 1943”.

Nie przenoś katastrofy do szpitala. Tak brzmi jedna z zasad postępowania w przypadku zdarzenia masowego. W jej myśl pacjenci powinni trafiać do różnych szpitali by uniknąć zakorkowania jednego z nich. Niemniej każdy z okolicznych szpitali powinien być gotowy na przyjęcie większej niż normalnie liczby poszkodowanych. Karetki i śmigłowce sanitarne winny zabierać rannych po uprzednim dokonaniu triażu i wytypowaniu tych, którzy wymagają najpilniejszej pomocy. W szpitalach muszą być wyznaczone strefy przyjęcia i ponownej segregacji, resuscytacji, terapii natychmiastowej itd. Lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni, technicy radiologii, a nawet salowi powinni znać swoje miejsce w zespole oraz być zaznajomieni ze sprzętem i procedurami. Tu nie ma miejsca na chaos. On powinien pozostać na miejscu wypadku…     

Podczas rekonstrukcji w Łabiszynie zorganizowaliśmy punkt opatrunkowy. W trakcie inscenizacji trafiło do niego kilkanaście rannych (może nieco więcej). Nie ustrzegliśmy się chaosu. Przenieśliśmy katastrofę do szpitala. Nie było osobnego pomieszczenia na segregację, trudno było zapanować nad przybywającymi do nas „rannymi”, brak było rejestracji poszkodowanych (do teraz nie wiem ilu ich dokładnie było), holenderskie pielęgniarki nie bardzo chciały słuchać lekarzy, nie panowaliśmy nad kolejnością pomocy rannym, materiał opatrunkowy zbyt szybko i niepotrzebnie uległ wyczerpaniu, a na domiar złego nie potrafiłem zlokalizować sprzętu, który w całym tym zamieszaniu gdzieś chwilowo się zapodział. W emocjach zapomniałem gdzie co popakowałem i nerwowo szukałem w kieszeniach bandaży oraz kart ewakuacyjnych… A wszystko to mimo naszych starań! Może wydawać się to naiwne, lecz choć była to tylko rekonstrukcja i nikt nie cierpiał, nikt nie umierał, nikt nie strzelał, było to ciekawe i niezmiernie kształcące doświadczenie. Poczułem namiastkę tego, czym jest dowodzenie akcją, jak wielką sztuką jest zapanowanie nad chaosem i podległym personelem oraz jak ważne są kwestie odpowiedniej organizacji oraz zgrania zespołu. To wymiar rekonstrukcji, z którego wcześniej nie zdawałem sobie sprawy…