Londyński Blitz i chore nerki

Londyn 1941

Latem 1940 roku w Europie opór III Rzeszy stawiała już tylko Wielka Brytania. Niemieckie dowództwo doskonale zdawało sobie sprawę, że inwazja Wysp Brytyjskich, czyli operacja „Seelöwe” (Lew Morski), nie zakończy się sukcesem bez wcześniejszego zniszczenia Królewskich Sił Powietrznych. Niezwykle intensywne walki lotnicze, które rozgorzały nad południową Anglią i nad English Channell przeszły do historii jako Bitwa o Anglię.
Pierwszy cios Luftwaffe wymierzony był w lotniska, stacje radarowe, ośrodki przemysłu lotniczego. Albion bronił się resztkami sił. Przy wydatnej pomocy lotników z innych krajów – Kanadyjczyków, Polaków, Australijczyków, Czechów, Francuzów – RAF dał radę. Never was so much owed by so many to so few – miał w tamtych dniach rzec Winston Churchill.  

Początek września przyniósł zmianę niemieckiej strategii. Ciężar nalotów Luftwaffe został przeniesiony na brytyjskie miasta. Mawiają, że wszystko zaczęło się od omyłkowego zbombardowania Londynu pod koniec sierpnia (historycy spierają się ile rzeczywiście było w tym przypadku). Churchill zadecydował o nalotach odwetowych na Berlin. Po pierwszym ataku Führer wpadł w szał i bredząc coś o tym, że jeśli RAF zrzuci trzy tysiące kilogramów bomb, to oni zrzucą trzysta tysięcy, kazał zaatakować brytyjskie miasta.
Wydaje się jednak, że zmiana celów była spowodowana niemożnością wywalczenia przez Luftwaffe przewagi powietrznej. Bombardowanie cywilnych ośrodków miało podłamać i tak nadwątlone brytyjskie morale. Okres ciężkich nalotów na miasta został zapamiętany jako Blitz. Wyprawy bombowe organizowano przede wszystkim w nocy. Od  września 1940 roku do maja 1941 Londyn atakowany był aż 71 razy, Liverpool, Birmingham i Plymouth – 8, Bristol – 6, Glasgow – 5. Celem nalotów były też m.in. Coventry, Southampton, Manchester, Portsmouth. Szacuje się, że w tym czasie pod gruzami, w pożarach, od odłamków bomb i w wyniku urazów ciśnieniowych zginęło ponad 40 tysięcy ludzi, zaś rany odniosło przeszło 100 tysięcy.

***

Późną jesienią 1940 roku trwały naloty na angielskie miasta. Do jednego z londyńskich szpitali przywieziono siedemnastoletnią dziewczynę wyciągniętą z ruin zbombardowanego budynku. Pod gruzami uwięziona była przez dziewięć godzin. Jej wydobycie było trudne, bowiem ciężki kawał betonu przygniótł jej lewą nogę.
Przy przyjęciu do szpitala jej stan był ciężki: ciśnienie krwi wynosiło 88/70 mmHg, stwierdzono liczne otarcia naskórka, pacjentka była mocno poobijana. Najgorzej prezentowała się jej noga, która była opuchnięta, a czucie i ruchy były upośledzone. Reszta kończyn zdawała się nie być aż w tak złym stanie. Choć podane dożylnie płyny polepszyły stan pacjentki, następnego dnia rano stwierdzono niestety progresję zmian niedokrwiennych kończyny. Na skórze pojawiły się pęcherze, noga była zimna, niebiesko-sina, bez czucia, utrzymywało się porażenie. Chirurdzy zdecydowali o amputacji.
Pomimo zastosowanego leczenia stan dziewczyny pogarszał się. Stawała się na zmianę apatyczna i pobudzona, ilość produkowanego przez jej nerki moczu systematycznie malała. Pojawiła się oliguria czyli skąpomocz. W siódmej dobie hospitalizacji pacjentka zmarła wśród objawów niewydolności nerek.
Pacjentów takich jak ona przybywało. Łączyło ich jedno – byli wyciągnięci spod gruzów. Dr E.G.L. Baywaters, który leczył wielu z nich (także tę siedemnastolatkę) zauważył jeszcze coś: mocz pacjentów miał ciemny, krwisty kolor. Umierali po kilku dniach obrzęknięci, wymiotując i nie sikając. Badania laboratoryjne potwierdziły, że jedną z przyczyn zgonu była niewydolność nerek (mierzonym parametrem było m.in. stężenie mocznika we krwi), zaś badania patomorfologiczne nerek wykazały rozlane uszkodzenia kanalików nerkowych.
22 marca 1941 roku na łamach jednego z najbardziej poczytnych czasopism medycznych „British Medical Journal” ukazał się artykuł Baywatersa i Bealla pt. Crush Injury with Impairment of Renal Function, co przetłumaczyć należy jako Uraz zmiażdżeniowy z towarzyszącym pogorszeniem funkcji nerek. Opisali w nim cztery przypadki młodych ludzi (17, 45, 34, 16 lat) uwięzionych w ruinach budynków, którzy zmarli z powodu niewydolności nerek. W tym samym numerze większy zespół klinicystów i naukowców opisał kolejny taki przypadek, który dotyczył 20-letniego mężczyzny.
W prasie medycznej zaczęło się pojawiać coraz więcej opisów podobnych przypadków, rozpoczęto także szczegółowe badania na temat patofizjologii „zespołu zmiażdżenia”. Szybko zrozumiano związek pomiędzy uszkodzeniem dużych grup mięśniowych a niewydolnością nerek.
Kolejne liczne prace naukowe na ten temat pojawiły się po wielkich klęskach żywiołowych, szczególnie trzęsieniach ziemi.  

Ofiara niemieckich nalotów. Czy rozwinie się u niej zespół zmiażdżenia?

***

Czynnikiem prowadzącym do uszkodzenia nerek obserwowanego podczas niemieckich nalotów był uraz dużych mas mięśniowych. Stłuczenie lub przygniecenie tułowia i kończyn może doprowadzać do rabdomiolizy – uszkodzenia tkanki mięśniowej. Z rozbitych komórek poprzecznie prążkowanych uwalniana jest mioglobina – białko, którego zadaniem jest magazynowanie w mięśniach tlenu (to taka spiżarnia na wypadek konieczności wzmożonego wysiłku). Drogą naczyń krwionośnych mioglobina dociera do nerek niszcząc kanaliki nerkowe. Ciemny mocz obserwowany przez Baywatersa, to właśnie efekt mioglobiny. W przypadku przygniecenia uszkodzeniu ulegają też naczynia krwionośne w kończynie. Poprzez ich nieszczelną ścianę do przestrzeni pozanaczyniowej ucieka woda. Nasila się obrzęk, co wtórnie pogłębia niedokrwienie – w kończynach rozwija się zespół ciasnoty przestrzeni powięziowych. Utrata wody prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego, przez co spada przepływ krwi przez nerki. Nerki przestają pracować, nie filtrują już toksyn będących wynikiem fizjologicznej przemiany materii. Dochodzi do oligurii, a w przypadku nadmiaru podawanych płynów do uogólnionych obrzęków. Z mięśni uwalniany jest też potas. Fizjologicznie jest on wydalany przez nerki. W tym wypadku kumuluje się w organizmie. Hiperpotasemia niechybnie prowadzi do zaburzeń rytmu serca, a w efekcie do zatrzymania krążenia.
Co ciekawe do rabdomiolizy może prowadzić także nadmierny wysiłek fizyczny. Uszkodzenie nerek i mocz koloru popłuczyn mięsnych obserwuje się więc czasem u sportowców, czy żołnierzy poddawanych intensywnym ćwiczeniom.   
W Polsce jeszcze niedawno, 20-30 lat temu, pacjenci z pełnoobjawowym zespołem zmiażdżenia umierali. Dziś powszechnie dysponujemy aparatami do terapii nerkozastępczej – „sztucznymi nerkami” – pozwalającymi na eliminację wody, części toksyn i metabolitów. Podstawą leczenia jest też chirurgiczne zaopatrzenie obrażeń mięśni z ewentualnym odbarczeniem obrzęku, wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych, adekwatna płynoterapia oraz alkalizacja moczu.  

Po kilku godzinach od przyjęcia do szpitala i po zacewnikowaniu pacjentów oczom dr. Baywatersa ukazał się podobny obraz - mocz ludzi wyciągniętych z gruzowiska stawał się ciemny, czerwony, podobny do mięsnych popłuczyn (zwróćcie uwagę na worek na mocz wiszący pod łóżkiem). U tego pacjenta hospitalizowanego w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala w Cieszynie ostra niewydolność nerek z mioglobinurią rozwinęła się właśnie w przebiegu rabdomiolizy, czyli uszkodzenia poprzecznie prążkowanej tkanki mięśniowej. Dziś takich pacjentów ratować możemy dzięki ciągłej terapii nerkozastępczej prowadzonej przy użyciu aparatów takich jak ten, widoczny po lewej. 

***

Baywaters jako pierwszy użył nazwy „zespół zmiażdżenia”. Jego zespołowi zawdzięczamy też pierwsze bardzo dokładne i nadal aktualne opisy mechanizmów prowadzących do niewydolności nerek u pacjentów wyciąganych spod gruzów. Nie był on jednak pierwszym, co sam napisał w swym artykule, który objawy niewydolności nerek zauważył. Już w podręcznikach chirurgii wojennej z okresu I wojny światowej niemieccy lekarze donosili o uszkodzeniu nerek towarzyszącemu uszkodzeniu mięśni.  

I jeszcze na koniec: w tym roku mija 75 lat od Bitwy o Anglię i Londyńskiego Blitzu.  

Proza życia

Szeregowy 1. Dywizji Pancernej, dajmy na to taki żołnierz 8. batalionu

I wszystko jasne...

strzelców, nosił koszulę 'collarless'. Wkładany przez głowę flanelowy worek z niską bawełnianą stójką i zapinany pod szyją na trzy metalowe guziki był naprawdę paskudny. Ten cud wojskowej elegancji mogli wymyśleć jedynie Brytyjczycy. Nic dziwnego, że żołnierze generała Maczka kombinowali jak mogli, by zdobyć szykowne oficerskie koszule z kołnierzem, tzw. "Angole". Opcją było też załatwienie na drodze handlu wymiennego wełnianych koszul amerykańskich, również z kołnierzykiem. Wbrew pozorom sprawa była niezwykłej wagi. W szczególnośći gdy kroiła się przepustka. A przepustka w takiej Brzedzie, czy Antwerpii, to przede wszystkim dziewczyny. Szanse na udane pożycie intymne, choćby przygodne, znacznie rosły w koszuli z kołnierzem i "pod krawatem".  

W pewnym momencie miarka się przebrała i dowództwo dywizji powiedziało dość! Nie chodziło jednak jedynie o regulaminy i "porządek rzeczy". Skitrane gdzieś na dnie żołnierskiego plecaka koszule z kołnierzem stanowiły realne zagrożenie epidemiologiczne dla wojska:

1. DYWIZJA PANCERNA 

SZTAB

------

L.dz.3/31/XII/kwat.

Dnia 31 grudnia 1944 r.

W związku z zakazem władz brytyjskich noszenia przez naszych podoficerów i szeregowców koszul "Angola" z kołnierzykami /co podane już zostało w Komunikacie Materiałowym Nr.20 Szefostwa Służby Mat. Dywizji z dnia 26.XII.44r./ zarządzam:

Każdy Dowódca odpowiedzialny jest za dopilnowanie, by żaden żołnierz w jego oddziale nie nosił takiej koszuli. Z doświadczenia wynika, że żołnierze posiadający koszule z kołnierzykami nie wymieniają ich po kąpieli w łaźni dywizyjnej na czyste koszule, gdyż otrzymaliby koszule bez kołnierzyków, a niemając warunków i chęci do prania tych koszul we własnym zakresie, narażają siebie i oddział na zawszenie i - co dalej za tym idzie - choroby zakaźne. 

Dowódcy oddziałów odpowiedzialni są za zmianę brudnej bielizny na czystą przez każdego żołnierza w łaźni dywizyjnej. 

DOWÓDCA DYWIZJI

(-)

MACZEK

Gen.bryg.  

"Czarna kawaleria", która zamknęła "worek pod Falaise", pogromcy pancernych dywizji SS w Normandii, wyzwoliciele Gandawy i Bredy. A tu bach! Dziewczyny, mundurowa swawola, brud i wszy. Nie tylko walka, nie tylko zwycięstwa i poświęcenie, jak to historię niektórzy przedstawiać by chcieli. Cóż - proza wojennego życia.

I jeszcze wpis, który jak najbardziej nawiązuje do powyższego tekstu:
http://skalpelikarabin.blogspot.com/2014/01/polskie-ogiery.html
Dla tych, którzy wcześniej go nie czytali:) 

Pielęgniarki na froncie

24 listopada 1944 roku w małym włoskim Forli rozwija się 3. Sanitarny Ośrodek Ewakuacyjny. 200-łóżkowy szpital dowodzony przez mjr. lek. Leona Kehle ma zabezpieczać działania II Korpusu Polskiego w kierunku na Faenzę. Front jest blisko. 5-6 kilometrów stąd. Wkrótce do sali segregacyjnej spływają ranni. Szybko okazuje się, że szpital znajduje się w zasięgu niemieckiej artylerii. W ciągu siedmiu tygodni rejon szpitala kilkakrotnie znajduje się pod ostrzałem. Zdarza się, że szrapnele wpadają do budynku wypełnionego rannymi. Co gorsza pobliskie lotnisko, skąd operują alianckie maszyny, ściąga naloty Luftwaffe. Co jakiś czas opodal padają bomby.
Sytuacja ta niepokoi szefa służby zdrowia II Korpusu płk. Mariana Dietricha, który przyjeżdża do Forli, aby rozpoznać sytuację. Szpital musi pozostać tu gdzie jest. Nie ma rady. Chodzi o maksymalne skrócenie linii ewakuacyjnych, tak, aby ranni jak najszybciej trafiali na stół operacyjny. Płk Dietrich jest natomiast zdania, że osiem pracujących w szpitalu pielęgniarek powinno na razie go opuścić. One nie godzą się na to. Mając poparcie komendanta szpitala zostają.
Zresztą to nie pierwszy raz, gdy 3. SOE znajduje się pod ostrzałem. W czasie bitwy o Monte Cassino rozwinięty był na bliskim zapleczu frontu w Venafro. Także wtedy rejon szpitala parokrotnie zasypywany był artyleryjskimi granatami. Wtedy pielęgniarkiteż zostały.

Siostry operacyjne jednego z polskich szpitali wojennych przygotowują się do zabiegu. Włochy 1944 r. [źródło: IPMS]

Wydawać by się mogło, że praca służby zdrowia w czasie wojny jest bezpieczna. „Przytulny szpitalik” (o ile szpital może być przytulny), ciepło, regularnie dostarczane posiłki, własne łóżko polowe, front gdzieś daleko, a przede wszystkim bezpiecznie. Nic z tego! Nie mówię tu o służbie zdrowia poziomu brygady, czy dywizji. Bo tu wiadomo – naciera dywizja, a zaraz za czołgami idą pojazdy z wymalowanymi na burtach czerwonymi krzyżami. Ale w zasięgu działań wroga niejednokrotnie znajdowały się także szpitale polowe. Szczególnie takie jak 3. SOE – sanitarne ośrodki ewakuacyjne, czyli w angielskiej nomenklaturze Casualty Clearing Stations. To właśnie na nich spoczywał główny ciężar przyjęcia rannych płynących z jednostek frontowych, przeprowadzenie zabiegów ratujących życie i przygotowanie ich do dalszej ewakuacji.

Dla tej historii niezwykle ważne jest to, że w brytyjskich, kanadyjskich i polskich CCS-ach służyły pielęgniarki. Średnio po kilka. Osiem – dziewięć. Były pod Monte Cassino, na krwawym przyczółku pod Anzio i w Normandii, były w korytarzu do Arnhem. Pełniły między innymi funkcje sióstr operacyjnych, asystując do zabiegów.  

W obsypanym nagrodami "Angielskim pacjencie" Juliette Binoche  zagrała pielęgniarkę pracującą w kanadyjskim CCS-ie działającym na froncie włoskim. Film rozpoczyna się sceną ostrzału szpitala. W scenie tej nie ma przesady.  

         

Bóg, doktor, profesor i pierwsza polska transplantacja serca

Wojna, Holocaust, powstanie w warszawskim getcie rzutowały nie tylko na poglądy ale także na przyszłą karierę lekarską Marka Edelmana. Najważniejsze jest życie, a jak jest życie, to najważniejsza jest wolność. Ale potem oddaje się życie za wolność i wtedy nie wiadomo, co jest najważniejsze powiedział po latach. W rozmowie z Hanną Krall przyznał natomiast: W klinice, w której potem pracowałem, była wielka palma. Stawałem czasem pod nią –  i widziałem sale, na których leżeli moi pacjenci. To były dawne czasy, kiedy nie mieliśmy dzisiejszych lekarstw ani zabiegów, ani aparatów, i większość ludzi w owych salach skazanych było na śmierć. Moje zadanie polegało na tym, żeby możliwie najwięcej spośród nich ocalić – i uprzytomniłem sobie kiedyś pod palmą, że właśnie to jest to samo zadanie, co tam. Na Umschlagplatzu. Wtedy też stałem przy bramie i wyciągałem jednostki z tłumu skazanych. A kiedy nic już nie mogę zrobić, pozostaje mi jedno: zapewnić im komfortową śmierć. Żeby nie wiedzieli, nie cierpieli, nie bali się. Żeby się nie poniżali.

W tym samym czasie, kiedy wybuchało powstanie w getcie, trzydziestoletni Jan

Profesor Jan Moll

Moll pracował na Oddziale Chirurgicznym Szpitala Miejskiego w Radomiu. Hanna Krall w „Zdążyć przed Panem Bogiem” pisała i o nim: Do szpitala tego [w Radomiu] codziennie przywożono jakichś rannych partyzantów. Partyzanci mieli przeważnie postrzelone brzuchy – tych z postrzałem w głowę trudno było dowieźć do szpitala. Operował więc żołądki, śledziony, pęcherze i jelita grube, trzydzieści, czterdzieści brzuchów potrafił zoperować w ciągu dnia. Latem czterdziestego czwartego zaczęto dowozić klatki piersiowe, bo powstał przyczółek w Warce. (…) A kiedy ruszyła ofensywa styczniowa na zachód – doszły i głowy: wojsko miało transport i przywożono rannych na czas.

Po wojnie Jan Moll zajął się chirurgią klatki piersiowej. Nie tylko dlatego, że miał już wtedy spore, wojenne doświadczenie w łataniu przestrzelonych płuc i naczyń krwionośnych, ale też z powodu własnej choroby – gruźlicy. A chirurgia była wtedy podstawą leczenia ciężkich postaci gruźlicy. Doktorat obronił zaraz po wojnie, w 1946 roku. W Poznaniu otworzył oddział Chirurgii Torakalnej. Przeprowadził tam swoje pierwsze operacje na otwartym sercu. Był pionierem polskiej chirurgii zastawek, chirurgii wieńcowej i cewnikowania serca. Razem z inżynierami z Zakładów Cegielskiego skonstruował pierwsze „płucoserce” pozwalające na wykonywanie zabiegów na zatrzymanym sercu. W 1958 roku, już jako docent, Jan Moll objął II Klinikę Chirurgiczną Akademii Medycznej w Łodzi.

Doktor Marek Edelman (po lewej)

Nie bez przyczyny postać Jana Molla znalazła się w dziele Hanny Krall. Losy Marka Edelmana i Jana Molla zbiegły się właśnie w Łodzi. Edelman – kardiolog, profesor – kardiochirurg. Współpracowali ze sobą wielokrotnie. Inne światy, inny bagaż doświadczeń, różne charaktery. Ci sami pacjenci. Ale czy te same motywacje i ten sam cel? Nie da się w skrócie opisać tej interakcji dwóch lekarzy. Było by to nazbyt trywialne. Przeczytać trzeba „Zdążyć przed Panem Bogiem”.  

O profesorze Mollu warto przypominać szczególnie teraz, gdy w naszych kinach święci tryumfy film o profesorze Zbigniewie Relidze. Religa był pierwszym, który dokonał udanego przeszczepu serca. Ale nie był pierwszym, który taką próbę podjął. 4 stycznia 1969 w Łodzi, profesor Jan Moll przeszczepił serce pobrane od młodego mężczyzny zmarłego w wyniku powikłań zapalenia ucha. Biorcą był niespełna czterdziestoletni rolnik spod Bydgoszczy wcześniej bez powodzenia leczony... na oddziale kardiologicznym doktora Edelmana. 

Ta pierwsza polska transplantacja serca, wykonana nieco ponad rok po pionierskim przeszczepie serca, który w Kapsztadzie wykonał Christaan Barnard, niestety nie zakończyła się sukcesem. Mimo, że podjęło pracę, wszczepione serce przestało bić po trzech godzinach. Pacjent cierpiał z powodu nadciśnienia płucnego. Dziś już wiemy, że to przeciwwskazanie do przeszczepu.

Na udaną polską transplantację serca trzeba było poczekać do 5 listopada 1985 roku…

Tymczasem trwała nagonka na łódzki zespół. Doniesienie do prokuratury, przesłuchania, ostra krytyka części medycznego środowiska, dziennikarski lincz - Jan Moll już nigdy nie podjął kolejnej próby przeszczepu serca. Zła atmosfera, która powstała wokół kliniki i piętrzące się problemy doprowadziły do rozpadu zespołu. Asystujący profesorowi Mollowi Kazimierz Rybiński w ogóle zrezygnował z kardiochirurgii. Zajął się chirurgią endokrynologiczną. Jedynie drugi asystent i przyszły profesor, Antoni Dziatkowiak, po wielu latach wrócił do transplantacji. Pracując w krakowskim Szpitalu im. Jana Pawła II przeszczepił dziesiątki serc. 
      
Wyraz sprzeciwu przeciw temu, co działo się wokół Jana Molla dał Marek Edelman mówiąc: "Jak się robi coś nowego, zawsze znajdą się przeciwnicy. I potem wycierają sobie usta hasłem primum non nocere". Warto zapamiętać te słowa.   

O wydarzeniach, które rozegrały się w Łodzi w 1969 roku więcej przeczytać można tutaj: http://wyborcza.pl/alehistoria/1,127733,12102837,Profesor_Moll_przeszczepia_serce.html 

Koniecznie trzeba też wysłuchać wspomnień chirurgów asystujących Janowi Mollowi : http://www.polskieradio.pl/39/156/Artykul/1008222,Pierwsza-proba-przeszczepu-serca