War surgery. Część 3. - szyna Thomasa

Wypadek na desce – złamany nadgarstek, szaleństwo na nartach – złamana kość piszczelowa, samotny rajd na bramkę przeciwnika – złamana kostka, samotny rajd na twarz gościa narzucającego się naszej ukochanej  – złamana I kość śródręcza… no albo nos – zależy od bojowego doświadczenia. Wielu z czytających to forum na pewno kiedyś sobie coś złamała. Nastawienie, gips, może trzeba było zoperować, kilka miesięcy rehabilitacji i cała sprawa odeszła w niepamięć.

Pewnie jednak rzadko kto zdaje sobie sprawę z tego, że złamanie może bezpośrednio zagrażać życiu. Złamanie to niemal zawsze krwawienie. Z powodu złamanej miednicy można stracić przeszło pięć litrów krwi. To tyle ile krąży w naczyniach siedemdziesięciokilowego człowieka! Złamane podudzie to utrata około litra, a uda – dwóch litrów krwi. Rachunek jest prosty: mnogie złamania obu kończyn mogą prowadzić do wstrząsu krwotocznego.

Źródłem krwawienia jest jama szpikowa, drobne naczynia odżywcze kości, sploty żylne (jak w przypadku miednicy), uszkodzone przez przemieszczone odłamy kostne tkanki miękkie oraz duże naczynia; w przypadku rozerwania tętnicy udowej lub podkolanowej sprawa staje się dramatyczna. Nawet gdy ściany naczyń nie są rozerwane może dojść do ucisku tętnicy z wtórnym niedokrwieniem dystalnych części kończyny. Do tego dochodzi jeszcze porażenie nerwów.

Widzimy więc, że złamanie miednicy i kończyn wymaga pilnej pomocy. Szybkie unieruchomienie, już na miejscu wypadku, nie tylko może decydować o tym, czy ktoś zostanie kaleką, czy nie, ale może także zaważyć o przeżyciu. Stabilizacja i zastosowanie wyciągu zmniejsza ryzyko dalszego przemieszczania się odłamów i wtórnego urazu oraz zmniejsza krwawienie. Doskonale zdawano sobie z tego już sprawę kilkadziesiąt lat temu, w czasach minionych wojen.

W każdym brytyjskim podręczniku pierwszej pomocy z okresu II wojny światowej znajduje się rozdział poświęcony złamaniom. Niemal we wszystkich jest też coś na temat szyny Thomasa (Thomas splint). Ten rodzaj szyny lepiej niż prostsza w użyciu i z pewnością najbardziej powszechna (wtedy i dziś) szyna Kramera stabilizowała złamanie. Szyna taka doskonale spisywała się w warunkach polowych zapewniając nie tylko dobrą stabilizację złamanej nogi, ale także jej trakcję.

Relacjonuje dr Adam Majewski pracujący na batalionowym punkcie opatrunkowym podczas bitwy o Monte Cassino: Jurecki robił zastrzyki z morfiny. (…) Potem z dwudziestocentymetrowej strzykawki wstrzykiwał jeden centymetr sześcienny surowicy przeciwtężcowej, ja w tym czasie oglądałem ranę, zasypywałem proszkiem sulfatiazolowym i zakładałem opatrunek ze sterylną poduszeczką. Szybko badałem rannego w poszukiwaniu innych uszkodzeń. Następnie założyłem na złamane udo szynę Thomasa z wyciągiem za podeszwę buta. Wszystko to wykonywaliśmy przy przyćmionych latarkach elektrycznych.

Sposób założenia szyny Thomasa w polowych warunkach. Rysunek pochodzi z "Royal Army Medical Corps Training Pamphlet No.3".

„A Field Surgery Pocket Book” wydane przez  War Office w styczniu 1944 roku zalecał, aby na polowym punkcie opatrunkowym złamanie kości długich było „z największą starannością” unieruchomione w szynie. Zakładający ją lekarz powinien też usunąć w tym momencie polowe unieruchomienie założone na polu bitwy. Czasem zabieg taki wymagał krótkotrwałego znieczulenia.

Zaopatrzone na punkcie opatrunkowym za pomocą szyny wyciągowej Thomasa złamanie lewej kończyn dolnej. Kończynę umieszczono w szynie, zastosowano wyciąg, a następnie unieruchomiono za pomocą bandaży (pod dwa z nich włożono poduszkę z gazy, aby węzły nie uwierały rannego). Warto zwrócić uwagę, że na polowym punkcie opatrunkowym nie ściągnięto rannemu ubrania ani obuwia. Pacjent przygotowywany jest właśnie do dalszej ewakuacji. Włochy 1944 r.  

 Definitywna repozycja złamania i unieruchomienie odbywały się dopiero w wysuniętym centrum chirurgicznym w warunkach sali operacyjnej. W przyfrontowych polowych szpitalach ewakuacyjnych lekarze dysponowali przenośnymi lekkimi aparatami rentgenowskimi, poza tym, aby nastawić przemieszczone odłamy kostne pacjenta trzeba było znieczulić. Gdy do złamania doszło w wyniku postrzału lub ranienia odłamkiem chirurdzy wpierw musieli oczyścić ranę z zabrudzeń, odłamków i fragmentów kości. Kończyny unieruchamiano w gipsie (ang. Plaster of Paris). Jedna z metod zakładała także unieruchomienie w szynie Thomasa i dopiero w drugiej kolejności założenie gipsu. Repozycja i unieruchomienie w szynie i/lub gipsie była podstawą leczenie złamań kości długich podczas wojny. Nie dysponowano wtedy bowiem jeszcze gwoździami śródszpikowymi oraz płytami do osteosynezy.  

Na fotografii uchwycono moment układania kończyny w szynie Thomasa na sali operacyjnej jednego z brytyjskich szpitali polowych.

Kolejna kolorowa fotografia pochodząca z Włoch. Zespół chirurgiczny kończy zakładać "Plaster of Paris"  na kończynę unieruchomioną w szynie Thomasa. Po lewej widoczny jest anestezjolog w randze kapitana prowadzący znieczulenie ogólne przy użyciu aparatu do narkozy Oxford Vaporizer. Warto zwrócić uwagę na "Bristol Bottle", z której do żył pacjenta przetaczana jest krew.  

Kpt. Jan Tołwiński - lekarz 1. Dywizji Pancernej

Nieco ponad trzy mile od centrum angielskiego miasteczka Stroud w hrabstwie Gloucestershire znajduje się uroczy katolicki kościółek. Chris, który mieszka niedaleko już dawno zwrócił uwagę na nagrobek znajdujący się na przykościelnym cmentarzu. Wyryty na kamiennej tablicy napis głosi:

KPT. JAN TOŁWINSKI MD

AGED 53 YEARS

POLISH FORCES

DIED FEB. 5^TH 1964

ALSO HIS WIFE

DOROTHY ALICE

AGED 87 YEARS

DIED 87 YEARS

DIED SEPT 21^ST 1995

REST IN PEACE.

Krzysztof, bo tak, po polsku, podpisuje się pisząc do mnie, sam jest potomkiem żołnierzy Polskich Sił Zbrojnych na Zachodzie. Jego dziadkowie służyli w II Korpusie Polskim gen. Andersa. Tak więc Krzysztof postanowił rozwikłać kim był kapitan Tołwiński. Skontaktował się w tej sprawie z Instytutem Polskim i Muzeum im. gen. Sikorskiego w Londynie. Odnalazł też w Sieci mojego bloga. Oto co wspólnie udało nam się ustalić:

Jan Tołwiński

Urodził się w 1911 roku. Miejsce nieznane. Oficer zawodowy, lekarz, absolwent Szkoły Podchorążych Sanitarnych w Warszawie, promocja X z 1931 roku. W 1939 roku został zmobilizowany w stopniu podporucznika rezerwy na stanowisko szefa służby zdrowia 216. Rezerwowego Pułku Piechoty. Formowanie pułku pod dowództwem ppłk. Zygmunt Semerga odbyło się w dniach 27-29 września w Tarnopolu. Pułk  znalazł się w składzie Armii „Karpaty” gen. Kazimierza Fabrycego. 19 września razem z 3. Brygadą Górską przekroczył granicę Węgierską. Ppor. Tołwiński przedostał się na teren Francji (przydziału nie udało się ustalić). Po dotarciu na teren Wysp Brytyjskich służył w 10. Kompanii sanitarnej (10th Field Ambulance), 10. Brygady Kawalerii Pancernej, 1. Dywizji Pancernej. W lutym-marcu 1942 roku odbył kurs medycyny tropikalnej w Royal Medical College London. Był zaangażowany w szkolenie sanitariuszy i podoficerów sanitarnych na użytek 1. Dywizji Pancernej. W lipcu 1942 roku dowodził grupą 36 szeregowych z plutonu szkolnego 10. kompanii sanitarnej, która w polskim 1. Szpitalu Wojennym w Taymouth Castle odbywała miesięczny staż. W sierpniu 1943 roku został dowódcą plutonu szkolnego kursu podchorążych sanitarnych rezerwy przy 10. kompanii sanitarnej. W październiku 1943 roku odbył dwumiesięczny staż w White Lodge Hospital w Newmarket, zaś w okresie styczeń-luty 1944 roku w oddziale chirurgicznym (nie wiadomo w jakim szpitalu). Chirurgiczne przygotowanie do działań bojowych uzupełnił podczas kursu „dawkowania narkozy” czyli podstaw anestezji w brytyjskim szpitalu w Oksfordzie w marcu 1944 roku. Na front ruszył na stanowisku dowódcy plutonu sanitarnego 10. lekkiej kompanii sanitarnej 1. Dywizji Pancernej. Za kampanię w Europie Północno-Zachodniej został odznaczony Krzyżem Walecznych. Po wojnie nie powrócił do Polski i osiadł w Anglii. Zmarł 5 lutego 1964 roku. Spoczywa na cmentarzu parafialnym Parish of The Immaculate Conception, Stroud , Gloucestershire, GL5 4AA.

To jedynie garść informacji o jednym z kilkudziesięciu lekarzy 1. Dywizji Pancernej. Lekarzu, który niczym wielkim nie zasłynął, o którym nie piszą na łamach książek o historii polskiej broni pancernej. Trzeba jednak pamiętać, że to właśnie setki takich jak on, półanonimowych oficerów i żołnierzy, tworzyły szeregi dywizji generała Maczka. Większość z nich nigdy po wojnie nie wróciła do Polski. Bo nie mogła, bo się bała, bo związała się za granicą, bo na Zachodzie znalazła praca, bo tam były lepsze warunki bytowe, bo nie miała do czego wracać. Powodów było wiele. I teraz rozrzuceni po całym świecie spoczywają na lokalnych cmentarzykach. 

Cieszę się bardzo, że udało się nam dowiedzieć czegoś więcej na temat dr. Tołwińskiego. Proszę w tym miejscu wszystkich, którzy mają informacje dotyczące innych lekarzy, podoficerów sanitarnych i sanitariuszy Polskich Sił Zbrojnych na Zachodzie o kontakt.  

A Krzysztof w zeszłym tygodniu otrzymał wiadomość o przyznaniu mu polskiego obywatelstwa. Gratuluję mu i cieszę się razem z nim.
Chris – nie ustępuj w swoich dociekaniach dotyczących polskich żołnierzy pochowanych na Wyspach Brytyjskich! 

Chirurg spod Monte Cassino

Grudzień 1958 r.

Do chorzowskiego Szpitala Miejskiego nr 3 im. dr. A. Mielęckiego zgłasza się poszkodowany w wypadku górnik z kopalni „Barbara-Wyzwolenie”. Rana nie jest świeża – minęły już dwa tygodnie od feralnego zdarzenia. Choć lekarz wcześniej zaopatrzył zranienie, z dnia na dzień jest coraz gorzej. Przedramię puchnie i piekielnie boli. Po wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego, okazuje się, że w tkankach miękkich prawej kończyny górnej znajduje się odłamek. Pacjent zostaje przyjęty na Odział Chirurgiczny. Trzeba operować jeszcze tego samego dnia.

Nazajutrz rano na salę chorych wchodzi gromadka ubranych w białe kitle osób – lekarzy, pielęgniarek. Codzienny obchód – krótka rozmowa z pacjentami, przegląd kart gorączkowych… Jednak w całym tym, zdawać by się mogło, zwyczajowym rytuale, jest coś szczególnego. Szczególnego tak, jak szczególnym jest ordynator „chirurgii” prowadzący obchód. To doktor Zbigniew Sałaciński. – weteran II wojny światowej, lekarz 2. Warszawskiej Brygady Pancernej, odznaczony Krzyżem Walecznych uczestnik bitwy o Monte Cassino. O jego wojennej przeszłości młody pacjent nie wie jednak nic.

Dr Zbigniew Sałaciński przy stole operacyjnym. Chorzów, lata 50.

1947 r.  

13 czerwca 1947 roku Zbigniew Sałaciński wraca z Anglii. Tego samego dnia rejestruje się w Punkcie Przyjęcia gdańskiego portu. Następnie wyrusza koleją do Mikołowa, do domu. Chce jak najszybciej rozpocząć pracę w chorzowskim szpitalu, gdzie pracował przed wybuchem wojny.

Już 24 czerwca 1947 roku wystawione zostaje zaświadczenie następującej treści: Na podstawie znajdującej się w tutejszym Szpitalu ewidencji zatrudnionych pracowników zaświadczamy, że Obyw. Dr Sałaciński Zbigniew, ur. 19.V.1905 r był zatrudniony w Szpitalu Spółki Brackiej w Chorzowie od dnia 1.X.1935 r. w charakterze lekarza ordynatora Oddziału Chirurgicznego. Według zeznania Obyw. Dr Nowaka Ignacego, ordynatora Oddziału ginekologiczno-położniczego Szpitala Ubezpieczalni Społecznej w Chorzowie wyżej wymieniony był zmobilizowany w dniu 31.VIII.1939 do Wojska Polskiego.

Niedługo później na kartce papieru, pewnie na potrzeby administracji państwowej, Sałaciński własnoręcznie pisze swój życiorys: Urodziłem się 19.5.1905 w Kwiliczu pow Międzychód woj. Poznań z ojca Stanisława i matki Heleny z d. Szulc. W 1925 r. ukończyłem Gim. Klasyczne im Dr. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. W tymże roku rozpocząłem naukę na Wydziale Lek. U. P. [Uniwersytetu w Poznaniu]. W roku 1932/33 odbyłem czynną służbę wojskową w Szkole Podch. Rez. Art. [Szkole Podchorążych Rezerwy Artylerii] w Włodzimierzu Wołyńskim. W roku 1934 otrzymałem dyplom lekarza. Odbyłem praktykę lekarską w Szpitalu Miejskim w Poznaniu i w Szpitalu Miejskim Św. Trójcy w Kaliszu. Od roku 1935 do 31.8.39 pełniłem obowiązki ordynatora Oddz. Chir. Szpitala Spółki Brackiej w Chorzowie. W dalszej kolejności pisze doktor Sałaciński o przedostaniu się do Francji w roku 1940, służbie na terenie Iraku, Palestyny i Egiptu, a także o tym, że po wylądowaniu we Włoszech [był] komendantem Czołówki Chirurgicznej. Hasła „II Korpus Polski”, „Gen. Anders” ani „Monte Cassino” nie padają. 

Hildegarda i Zbigniew Sałacińscy, koniec lat 30.

17 grudnia 1941 r.

Kochany Zbysiu!

Z utęsknieniem czekam na odpowiedź. Mam nadzieję, że nadal jesteś zdrów i dobrze się tobie powodzi. Z okazji Świąt najlepsze życzenia i wielu błogosławieństwa Bożego w Nowym Roku! Tęsknie i kocham nadal.

Twoja Hilda.

Zbigniew przebywa na terenie Wysp Brytyjskich ale Hildegarda Sałacińska wysyła list na umówiony adres w Lisbonie. Bezpośredni kontakt nie wchodzi w grę. Niemcy nie mogą dowiedzieć się, że jej mąż jest oficerem Polskich Sił Zbrojnych na Zachodzie. Gdyby to wyszło na jaw, niechybnie spotkałaby się z represjami.

W tym czasie Hilda jest pomocą stomatologiczną w niemieckim gabinecie w Bielsku. Choć z wykształcenia jest dentystką, okupacyjne władze nie pozwalają jej konturować przedwojennej praktyki lekarskiej.

Adres zwrotny: Bielitz, Hermn Göring nr 4. Na karcie widoczny okrągły stempel – Reichsadler i napis „Oberkommando der Wehrmacht”. 

8 maja 1944 r.

Jest 17:30 8 maja 1944 roku. Obok namiotów rozwiniętego w wąwozie „Infero” głównego punktu opatrunkowego 6. kompanii sanitarnej 5. Kresowej Dywizji Piechoty zaczynają wybuchać artyleryjskie pociski. Choć niemieccy obserwatorzy, którzy ulokowali się na stokach górującego nad okolicą Monte Cairo mają doskonały wgląd w to, co dzieje się na dnie wąwozu i widzą znaki Czerwonego Krzyża, kładą ogień właśnie na okolicę polskiego punktu opatrunkowego. Poprzez wąwóz biegnie najkrótsza droga z Venafro w kierunku linii frontu, która teraz przebiega po stokach wzgórz Monte Cassino. Płynie tędy amunicja, paliwo i cała reszta zaopatrzenia dla jednostek na pierwszej linii. Wąwozem maszerują, a w gruncie rzeczy przemykają pododdziały II Korpusu Polskiego zmierzające na front. Z drugiej zaś strony „Inferno” jest też głównym szlakiem ewakuacyjnym dla rannych w polskim natarciu. Stąd w wąwozie rozwija się GPO – punkt opatrunkowy, w którym pacjenci w najcięższym stanie mają przechodzić pierwsze, ratujące życie zabiegi. Dlatego 6. kompania sanitarna została wzmocniona dwiema polowymi czołówkami chirurgicznymi i polową czołówka transfuzyjną.

Gdy padają niemieckie pociski na punkcie opatrunkowym trwa „normalna” praca – przywożeni są ranni, trwa segregacja, opatrywane są rany, trwają operacje. Nikt nie spodziewa się ataku. Wynik ostrzału jest tragiczny. Na miejscu ginie dwóch żołnierzy: por. lek. Adam Graber – chirurg, dowódca 48. Polowej Czołówki Chirurgicznej, i ksiądz kapelan August Huczyński. Podczas ewakuacji umiera ppor. lek. Wincenty Napora oraz sanitariusze: kpr. Wincenty Giruć i szer. Emil Toczyłowski. Siedemnastu Polaków jest rannych. Sprzęt obu czołówek chirurgicznych jest zdewastowany. Dowódca 47. Polowej Czołówki Chirurgicznej dr Marek Mozes jest ranny. Czołówki chirurgiczne zostają wyłączone z akcji.

Gdy kurz opada, a ranni zostają odwiezieni na tyły, szybko zapada decyzja o wznowieniu pracy głównego punktu opatrunkowego w „Inferno Track”. Zostaje on jednak przesunięty w górę wąwozu. Flagi z czerwonym krzyżem zastępują siatki maskujące. Na miejsce polskich czołówek przychodzi brytyjski 25th Field Surgical Unit w składzie mjr A.T.C. Latchmore (chirurg) i mjr J.H. Wills (anestezjolog). Z 2. Warszawskiej Brygady Pancernej zostaje zaś oddelegowany do pracy w „Inferno” chorzowski chirurg por. Zbigniew Sałaciński. Operuje rannych podczas pierwszego i drugiego natarcia na Monte Cassino. Są ich dziesiątki. Płyną nieprzerwanym strumieniem. A potem jest Piedimonte, Ankona, Bolonia – szlak II Korpusu Polskiego. Za Monte Cassino dostaje Krzyż Walecznych.

Dr Sałaciński przybywa na teren Bliskiego Wschodu z Wielkiej Brytanii w 1943 roku jako uzupełnienie dla II Korpusu Polskiego (ogółem w dwóch rejsach do korpusu gen. Andersa przybywa blisko pięćdziesięciu lekarzy). Wcześniej pracuje w Taymouth Castle w Szkocji w polskim Szpitalu Wojennym nr 1.

Namioty czołówki chirurgicznej rozwinięte podczas bitwy o Piedimonte. Dr Zbigniew Sałaciński drugi od prawej.
Włochy, maj 1944 r.

Lekarze Szpitala Wojennego nr 1. Dr Sałaciński drugi od lewej.  Taymouth Castle, Szkocja, 1941 r.

Niedawno

Gdy napisałem biografię dr. Bolesława Rutkowskiego (także lekarza II Korpusu Polskiego, który po wojnie był jednym z pierwszych polskich anestezjologów) rozdałem po egzemplarzu przyjaciołom i rodzinie. Jest tam wzmianka i o Sałacińskim.

Dzwoni mój dziadek:

- Nie wiedziałem, że dr Sałaciński, u którego leżałem po wypadku w kopalni, walczył pod Monte Cassino.

Teraz już wie.

Marzec 2015

Doktor Dorota Sałacińska jest anestezjologiem w Szpitalu Specjalistycznym nr 2 w Bytomiu. Jej tata, dr Zbigniew Sałaciński zmarł w 1977 roku.  Postać dr. Sałacińskiego była na tyle ważna w historii śląskiej chirurgii, że jego biografia znalazła się wśród 105 biogramów wybitnych zmarłych polskich chirurgów zaprezentowanych w formie plakatowej podczas 50. Jubileuszowego Zjazdu Chirurgów Polskich, który odbył się w Krakowie w 1980 roku. Nie dokonał przełomowych odkryć. Nie został profesorem. Nie uczą o nim studentów medycyny. Ale pracował – tak normalnie. Codziennie. Kierował ważnym swego czasu ośrodkiem chirurgicznym na Śląsku. Ważnym także dla dziadka Antka.

Z panią doktor Sałacińską znamy się już trochę. I dzwoni do mnie dr Sałacińska w marcu i mówi, że chce przekazać mi mundur po Ojcu i inne pamiątki…

Żołnierze 2. Warszawskiej Brygady Pancernej w rzymskim Koloseum. Dr Sałaciński drugi od prawej.

Na koniec sięgam do niezastąpionej (jak zawsze) książki Majewskiego „Wojna, Ludzie i Medycyna”:   

Strona 158: Inne wykłady były raczej formalnością, a o ich poziomie niech świadczy fakt, że porucznik Wołyncewicz wykładał chirurgię. Plótł przy tym takie banialuki, że Zbyszek Sałaciński na głos ryczał ze śmiechu [to o początkach kształcenia medyczno-wojskowego w polskim wojsku na terenie Wielkiej Brytanii].

Strona 445: […] część chirurgów, interesująca się prawdziwym postępem wiedzy, przyswajała sobie nowoczesne zasady leczenia. Należeli do nich: major doktor Adam Jakubowski z 5 CCS, major doktor Czesław Maciejewski z 2 Szpitala Wojennego, kapitan doktor Donat Massalski z 3 CCS oraz kapitan doktor Zbigniew Salaciński.

Strona 513: Zbliżały się święta Bożego Narodzenia [1946 r.]. […] Wigilia, po zakończeniu części oficjalnej w kasynie szpitalnym, miała się oczywiście odbyć w celi majora [Czesława Maciejewskiego]. Byliśmy tam w kilku – Sałata czyli Zbyszek Sałaciński, kapitan Śmierzchalski, ja, no i ten Dehring, Dziwna to była Wigilia. Smutna. Nie wiedzieliśmy, co ze sobą dalej robić. Zostać na emigracji, czy wracać do kraju. Czekano na wiadomości. Ja ciągle nic nie wiedziałem o swoich poza tym, co mi opowiedział brat stryjeczny. Siedzieliśmy, rozmawialiśmy i popijali. Gdy zabrakło napojów, to Sałata się buntował. Mimo protestów Maciejewskiego dawał nura pod łóżko i wyławiał nową, zmagazynowaną w kącie przez Macieja butelkę Whisky.

Londyński Blitz i chore nerki

Londyn 1941

Latem 1940 roku w Europie opór III Rzeszy stawiała już tylko Wielka Brytania. Niemieckie dowództwo doskonale zdawało sobie sprawę, że inwazja Wysp Brytyjskich, czyli operacja „Seelöwe” (Lew Morski), nie zakończy się sukcesem bez wcześniejszego zniszczenia Królewskich Sił Powietrznych. Niezwykle intensywne walki lotnicze, które rozgorzały nad południową Anglią i nad English Channell przeszły do historii jako Bitwa o Anglię.
Pierwszy cios Luftwaffe wymierzony był w lotniska, stacje radarowe, ośrodki przemysłu lotniczego. Albion bronił się resztkami sił. Przy wydatnej pomocy lotników z innych krajów – Kanadyjczyków, Polaków, Australijczyków, Czechów, Francuzów – RAF dał radę. Never was so much owed by so many to so few – miał w tamtych dniach rzec Winston Churchill.  

Początek września przyniósł zmianę niemieckiej strategii. Ciężar nalotów Luftwaffe został przeniesiony na brytyjskie miasta. Mawiają, że wszystko zaczęło się od omyłkowego zbombardowania Londynu pod koniec sierpnia (historycy spierają się ile rzeczywiście było w tym przypadku). Churchill zadecydował o nalotach odwetowych na Berlin. Po pierwszym ataku Führer wpadł w szał i bredząc coś o tym, że jeśli RAF zrzuci trzy tysiące kilogramów bomb, to oni zrzucą trzysta tysięcy, kazał zaatakować brytyjskie miasta.
Wydaje się jednak, że zmiana celów była spowodowana niemożnością wywalczenia przez Luftwaffe przewagi powietrznej. Bombardowanie cywilnych ośrodków miało podłamać i tak nadwątlone brytyjskie morale. Okres ciężkich nalotów na miasta został zapamiętany jako Blitz. Wyprawy bombowe organizowano przede wszystkim w nocy. Od  września 1940 roku do maja 1941 Londyn atakowany był aż 71 razy, Liverpool, Birmingham i Plymouth – 8, Bristol – 6, Glasgow – 5. Celem nalotów były też m.in. Coventry, Southampton, Manchester, Portsmouth. Szacuje się, że w tym czasie pod gruzami, w pożarach, od odłamków bomb i w wyniku urazów ciśnieniowych zginęło ponad 40 tysięcy ludzi, zaś rany odniosło przeszło 100 tysięcy.

***

Późną jesienią 1940 roku trwały naloty na angielskie miasta. Do jednego z londyńskich szpitali przywieziono siedemnastoletnią dziewczynę wyciągniętą z ruin zbombardowanego budynku. Pod gruzami uwięziona była przez dziewięć godzin. Jej wydobycie było trudne, bowiem ciężki kawał betonu przygniótł jej lewą nogę.
Przy przyjęciu do szpitala jej stan był ciężki: ciśnienie krwi wynosiło 88/70 mmHg, stwierdzono liczne otarcia naskórka, pacjentka była mocno poobijana. Najgorzej prezentowała się jej noga, która była opuchnięta, a czucie i ruchy były upośledzone. Reszta kończyn zdawała się nie być aż w tak złym stanie. Choć podane dożylnie płyny polepszyły stan pacjentki, następnego dnia rano stwierdzono niestety progresję zmian niedokrwiennych kończyny. Na skórze pojawiły się pęcherze, noga była zimna, niebiesko-sina, bez czucia, utrzymywało się porażenie. Chirurdzy zdecydowali o amputacji.
Pomimo zastosowanego leczenia stan dziewczyny pogarszał się. Stawała się na zmianę apatyczna i pobudzona, ilość produkowanego przez jej nerki moczu systematycznie malała. Pojawiła się oliguria czyli skąpomocz. W siódmej dobie hospitalizacji pacjentka zmarła wśród objawów niewydolności nerek.
Pacjentów takich jak ona przybywało. Łączyło ich jedno – byli wyciągnięci spod gruzów. Dr E.G.L. Baywaters, który leczył wielu z nich (także tę siedemnastolatkę) zauważył jeszcze coś: mocz pacjentów miał ciemny, krwisty kolor. Umierali po kilku dniach obrzęknięci, wymiotując i nie sikając. Badania laboratoryjne potwierdziły, że jedną z przyczyn zgonu była niewydolność nerek (mierzonym parametrem było m.in. stężenie mocznika we krwi), zaś badania patomorfologiczne nerek wykazały rozlane uszkodzenia kanalików nerkowych.
22 marca 1941 roku na łamach jednego z najbardziej poczytnych czasopism medycznych „British Medical Journal” ukazał się artykuł Baywatersa i Bealla pt. Crush Injury with Impairment of Renal Function, co przetłumaczyć należy jako Uraz zmiażdżeniowy z towarzyszącym pogorszeniem funkcji nerek. Opisali w nim cztery przypadki młodych ludzi (17, 45, 34, 16 lat) uwięzionych w ruinach budynków, którzy zmarli z powodu niewydolności nerek. W tym samym numerze większy zespół klinicystów i naukowców opisał kolejny taki przypadek, który dotyczył 20-letniego mężczyzny.
W prasie medycznej zaczęło się pojawiać coraz więcej opisów podobnych przypadków, rozpoczęto także szczegółowe badania na temat patofizjologii „zespołu zmiażdżenia”. Szybko zrozumiano związek pomiędzy uszkodzeniem dużych grup mięśniowych a niewydolnością nerek.
Kolejne liczne prace naukowe na ten temat pojawiły się po wielkich klęskach żywiołowych, szczególnie trzęsieniach ziemi.  

Ofiara niemieckich nalotów. Czy rozwinie się u niej zespół zmiażdżenia?

***

Czynnikiem prowadzącym do uszkodzenia nerek obserwowanego podczas niemieckich nalotów był uraz dużych mas mięśniowych. Stłuczenie lub przygniecenie tułowia i kończyn może doprowadzać do rabdomiolizy – uszkodzenia tkanki mięśniowej. Z rozbitych komórek poprzecznie prążkowanych uwalniana jest mioglobina – białko, którego zadaniem jest magazynowanie w mięśniach tlenu (to taka spiżarnia na wypadek konieczności wzmożonego wysiłku). Drogą naczyń krwionośnych mioglobina dociera do nerek niszcząc kanaliki nerkowe. Ciemny mocz obserwowany przez Baywatersa, to właśnie efekt mioglobiny. W przypadku przygniecenia uszkodzeniu ulegają też naczynia krwionośne w kończynie. Poprzez ich nieszczelną ścianę do przestrzeni pozanaczyniowej ucieka woda. Nasila się obrzęk, co wtórnie pogłębia niedokrwienie – w kończynach rozwija się zespół ciasnoty przestrzeni powięziowych. Utrata wody prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego, przez co spada przepływ krwi przez nerki. Nerki przestają pracować, nie filtrują już toksyn będących wynikiem fizjologicznej przemiany materii. Dochodzi do oligurii, a w przypadku nadmiaru podawanych płynów do uogólnionych obrzęków. Z mięśni uwalniany jest też potas. Fizjologicznie jest on wydalany przez nerki. W tym wypadku kumuluje się w organizmie. Hiperpotasemia niechybnie prowadzi do zaburzeń rytmu serca, a w efekcie do zatrzymania krążenia.
Co ciekawe do rabdomiolizy może prowadzić także nadmierny wysiłek fizyczny. Uszkodzenie nerek i mocz koloru popłuczyn mięsnych obserwuje się więc czasem u sportowców, czy żołnierzy poddawanych intensywnym ćwiczeniom.   
W Polsce jeszcze niedawno, 20-30 lat temu, pacjenci z pełnoobjawowym zespołem zmiażdżenia umierali. Dziś powszechnie dysponujemy aparatami do terapii nerkozastępczej – „sztucznymi nerkami” – pozwalającymi na eliminację wody, części toksyn i metabolitów. Podstawą leczenia jest też chirurgiczne zaopatrzenie obrażeń mięśni z ewentualnym odbarczeniem obrzęku, wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych, adekwatna płynoterapia oraz alkalizacja moczu.  

Po kilku godzinach od przyjęcia do szpitala i po zacewnikowaniu pacjentów oczom dr. Baywatersa ukazał się podobny obraz - mocz ludzi wyciągniętych z gruzowiska stawał się ciemny, czerwony, podobny do mięsnych popłuczyn (zwróćcie uwagę na worek na mocz wiszący pod łóżkiem). U tego pacjenta hospitalizowanego w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala w Cieszynie ostra niewydolność nerek z mioglobinurią rozwinęła się właśnie w przebiegu rabdomiolizy, czyli uszkodzenia poprzecznie prążkowanej tkanki mięśniowej. Dziś takich pacjentów ratować możemy dzięki ciągłej terapii nerkozastępczej prowadzonej przy użyciu aparatów takich jak ten, widoczny po lewej. 

***

Baywaters jako pierwszy użył nazwy „zespół zmiażdżenia”. Jego zespołowi zawdzięczamy też pierwsze bardzo dokładne i nadal aktualne opisy mechanizmów prowadzących do niewydolności nerek u pacjentów wyciąganych spod gruzów. Nie był on jednak pierwszym, co sam napisał w swym artykule, który objawy niewydolności nerek zauważył. Już w podręcznikach chirurgii wojennej z okresu I wojny światowej niemieccy lekarze donosili o uszkodzeniu nerek towarzyszącemu uszkodzeniu mięśni.  

I jeszcze na koniec: w tym roku mija 75 lat od Bitwy o Anglię i Londyńskiego Blitzu.